CIPLOX 500 - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Ciplox 250

250 mg filmom obalené tablety

Ciplox 500

500 mg filmom obalené tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Ciplox 250

Každá filmom obalená tableta obsahuje 297,5 mg ciprofloxacíni­umchloridu (ako monohydrát), čo zodpovedá 250 mg ciprofloxacínu.

Ciplox 500

Každá filmom obalená tableta obsahuje 595 mg ciprofloxacíni­umchloridu (ako monohydrát), čo zodpovedá 500 mg ciprofloxacínu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Filmom obalená tableta

Ciplox 250 sú bledomodré okrúhle filmom obalené tablety s deliacou čiarou na jednej strane a s označením CP a 250 na strane druhej.

Ciplox 500 sú ružové oválne filmom obalené tablety s deliacou čiarou na jednej strane a s označením CP a 500 na strane druhej.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Ciplox 250 a Ciplox 500 filmom obalené tablety sú indikované na liečbu nasledovných infekcií (pozri časti 4.4 a 5.1). Pred začatím liečby je potrebné venovať osobitnú pozornosť dostupným informáciám o rezistencii na ciprofloxacín.

Je potrebné zohľadniť oficiálne odporúčania týkajúce sa náležitého použitia antibakteriál­nych látok.

Dospelí

• Infekcie dolných dýchacích ciest spôsobené gramnegatívnymi baktériami:

• – exacerbácie chronického obštrukčného ochorenia pľúc

• – infekcie priedušiek a pľúc pri cystickej fibróze alebo pri bronchiektázii

• – zápal pľúc

• Chronický hnisavý zápal stredného ucha
• Akútna exacerbácia chronickej sínusitídy, najmä ak je spôsobená gramnegatívnymi baktériami
• Infekcie močových ciest
• Infekcie pohlavných orgánov

• – Gonokoková uretritída a cervicitída vyvolaná citlivými Neisseria gonorrhoeae

• – Epididymoorchitída vrátane prípadov vyvolaných citlivými Neisseria gonorrhoeae

• – Zápalové ochorenie panvy vrátane prípadov vyvolaných citlivými Neisseria gonorrhoeae

• Infekcie gastrointesti­nálneho traktu (napr. hnačka cestovateľov)
• Intraabdominálne infekcie
• Infekcie kože a mäkkých tkanív spôsobené gramnegatívnymi baktériami
• Malígny zápal vonkajšieho ucha
• Infekcie kostí a kĺbov
• Liečba infekcií u pacientov s neutropéniou
• Profylaxia infekcií u pacientov s neutropéniou
• Profylaxia invazívnych infekcií spôsobených Neisseria meningitidis
• Inhalačný antrax (poexpozičná profylaxia a následná liečba)

Ciprofloxacín môže byť použitý v liečbe pacientov s nízkym počtom bielych krviniek (neutropénia) , ktorí majú horúčku, ak je podozrenie, že je spôsobená bakteriálnou infekciou.

Deti a dospievajúci

• Infekcie priedušiek a pľúc pri cystickej fibróze spôsobené Pseudomonas aeruginosa
• Komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída
• Inhalačný antrax (poexpozičná profylaxia a následná liečba)

Ak sa to považuje za nevyhnutné, ciprofloxacín možno u detí a dospievajúcich použiť aj na liečbu ťažkých infekcií.

Liečbu majú začínať iba lekári so skúsenosťami s liečbou cystickej fibrózy a/alebo závažných infekcií u detí a mladistvých (pozri časti 4.4 a 5.1).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie sa určuje podľa indikácie, závažnosti a miesta infekcie, citlivosti mikroorganizmu (mikroorganizmov) spôsobujúceho ochorenie na ciprofloxacín, funkcie obličiek pacienta a u detí a dospievajúcich podľa telesnej hmotnosti.

Dĺžka liečby závisí od závažnosti ochorenia a klinického a mikrobiologického priebehu ochorenia. Liečba infekcií spôsobená určitou baktériou (napr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter alebo Stafylococci) si môže vyžadovať vyššie dávky ciprofloxacínu a súbežné podávanie iných vhodných antibakteriál­nych látok.

Liečba niektorých infekcií (napr. zápalové ochorenie panvy, intraabdominálne infekcie, infekcie u pacientov s neutropéniou a infekcie kostí a kĺbov) si môžu vyžadovať súbežné podávanie s inými vhodnými antibakteriálnymi látkami v závislosti od prítomných patogénov.

Dospelí

Pediatrická populácia

Starší pacienti

Starším pacientom sa musí podávať určená dávka v závislosti od závažnosti ochorenia a klírensu kreatinínu pacienta.

Porucha funkcie obličiek a pečene

Odporúčané začiatočné a udržiavacie dávky pre pacientov s poruchou funkcie obličiek:

U pacientov s poruchou funkcie pečene sa nevyžaduje žiadna úprava dávky.

Dávkovanie u detí s poruchou funkcie obličiek a/alebo pečene sa neskúmalo.

Spôsob podávania

Tablety sa prehĺtajú nerozhryzené a zapíjajú sa tekutinou. Možno ich užívať nezávisle od času príjmu potravy. Ak sa užívajú na lačný žalúdok, liečivo sa absorbuje rýchlejšie. Tablety s ciprofloxacínom sa nemajú užívať iba s mliečnymi výrobkami (napr. mlieko, jogurt) alebo ovocnými džúsmi obohatenými minerálmi (napr. pomarančový džús obohatený vápnikom) (pozri časť 4.5).

V závažných prípadoch alebo ak pacient nedokáže užívať tablety (napr. pacienti na umelej výžive) sa odporúča vykonávať liečbu intravenóznou formou ciprofloxacínu, až kým nie je možné prestavenie na perorálne podávanie.

4.3  Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liečivo, iné chinolóny alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených
• Súbežné podávanie ciprofloxacínu a tizanidínu (pozri časť 4.5).

4.4  Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Závažné infekcie a zmiešané infekcie s grampozitívnymi a anaeróbnymi patogénmi

Ciprofloxacín nie je vhodný na monoterapiu závažných infekcií a infekcií, ktoré môžu byť spôsobené grampozitívnymi alebo anaeróbnymi patogénmi. Pri takýchto infekciách sa ciprofloxacín musí podávať v kombinácii s inými vhodnými antibakteriálnymi látkami.

Streptokokové infekcie (vrátane Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloxacín sa neodporúča na liečbu streptokokových infekcií z dôvodu neadekvátnej účinnosti.

Infekcie pohlavných orgánov

Gonokoková uretritída, cervicitída, epididymo-orchitída a zápalové ochorenia panvy môžu byť spôsobené izolátmi Neisseria gonorrhoeae rezistentnými na fluórchinolóny.

Z toho dôvodu, sa má ciprofloxacín podávať na liečbu gonokokovej uretritídy alebo cervicitídy iba ak prítomnosť ciprofloxacín-rezistentných Neisseria gonorrhoeae môže byť vylúčená.

Pre epididymo-orchitídu a zápalové ochorenia panvy, empirické podanie ciprofloxacínu sa má zvážiť iba v kombinácii s inou vhodnou antibakteriálnou látkou (napr. cefalosporínom), pokiaľ prítomnosť ciprofloxacín-rezistentných Neisseria gonorrhoeae nie je vylúčená. Ak sa nedosiahne klinické zlepšenie po 3 dňoch liečby, liečbu je nutné prehodnotiť.

Infekcie močových ciest

Výskyt rezistencie na fluórchinolóny u baktérie Escherichia coli, ktorá je najčastejším patogénom , podieľajúcim sa na infekciách močových ciest, sa v krajinách Európskej únie odlišuje. Lekárom sa odporúča vziať do úvahy lokálnu prevalenciu rezistencie Escherichia coli na fluórchinolóny.

Pri jednorázovej dávke ciprofloxacínu, ktorá môže byť použitá pri nekomplikovanej cystitíde u pre-menopauzálnych žien sa predpokladá nižšia účinnosť ako pri dlhšom trvaní liečby. Uvedené je potrebné vziať do úvahy o to viac, pokiaľ ide o zvyšujúcu sa rezistenciu Escherichia coli na fluórchinolóny.

Intraabdominálne infekcie

O účinnosti ciprofloxacínu v liečbe intraabdominálnych infekcií po chirurgickom výkone sú obmedzené údaje.

Hnačka cestovateľov

Pri výbere ciprofloxacínu sa musí zohľadniť informácia o rezistencii na ciprofloxacín u príslušných patogénov v navštívenej krajine.

Infekcie kostí a kĺbov

Ciprofloxacín sa má použiť v kombinácii s inými antibakteriálnymi liečivami podľa záverov mikrobiologickej dokumentácie.

Inhalačný antrax

Použitie u ľudí je založené na údajoch citlivosti in-vitro a na experimentálnych údajoch na zvieratách spolu s obmedzenými údajmi u ľudí. Ošetrujúci lekári musia zohľadniť národné a/alebo medzinárodné konsenzuálne dokumenty ohľadom liečby antraxu.

Pediatrická populácia

Používanie ciprofloxacínu u detí a mladistvých musí byť v súlade s dostupnými oficiálnymi odporúčaniami. Liečbu ciprofloxacínom musia začať iba lekári, ktorí majú skúsenosti s liečbou cystickej fibrózy a/alebo závažných infekcií u detí a mladistvých.

Ciprofloxacín preukázateľne spôsoboval artropatiu nosných kĺbov juvenilných zvierat. Údaje o bezpečnosti z randomizovanej dvojito zaslepenej štúdie s ciprofloxacínom použitom u detí (ciprofloxacín: n=335, priemerný vek = 6,3 roka; komparátory: n=349, priemerný vek = 6,2 roka; vekový rozsah = 1 až 17 rokov) odhalili výskyt suspektnej artropatie súvisiacej s liekom (rozpoznané z klinických znakov a symptómov súvisiacich s kĺbmi) v deň +42, a to 7,2 % a 4,6 % . Výskyt artropatie súvisiacej s liekom po 1 roku od ukončenia liečby bol 9,0 % a 5,7 %, v uvedenom poradí. Postupné zvyšovanie prípadov suspektnej artropatie súvisiacej s liekom nebolo medzi jednotlivými skupinami štatisticky významné. Liečba sa má začať až po dôkladnom vyhodnotení prospechu voči rizikám z dôvodu možných nežiaducich udalostí súvisiacich s kĺbmi a/alebo okolitým tkanivom (pozri časť 4.8).

Infekcie priedušiek a pľúc pri cystickej fibróze

Klinické štúdie zahŕňali deti a dospievajúcich vo veku 5 – 17 rokov. S liečbou detí vo veku 1 až 5 rokov sú k dispozícii obmedzenejšie skúsenosti.

Komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída

Keď nemožno použiť inú liečbu, má sa zvážiť liečba infekcií močových ciest ciprofloxacínom. Má byť založená na záveroch mikrobiologickej dokumentácie. Klinické štúdie zahŕňali deti a dospievajúcich vo veku 1 – 17 rokov.

Iné špecifické závažné infekcie

Iné závažné infekcie sa majú liečiť podľa oficiálnych odporúčaní alebo po starostlivom zvážení pomeru prínosu a rizika, keď iné liečby nie je možné použiť alebo po zlyhaní konvenčnej liečby a ak mikrobiologické výsledky odvôvodnia použitie ciprofloxacínu.

V klinických skúšaniach sa nehodnotilo použitie ciprofloxacínu na liečbu iných špecifických závažných infekcií než sú vyššie uvedené a klinické skúsenosti sú obmedzené. Pri liečbe pacientov s týmito infekciami sa odporúča opatrnosť.

Precitlivenosť

Precitlivenosť a alergické reakcie, vrátane anafylaxie a anafylaktoidných reakcií, sa môžu vyskytnúť po jednorazovej dávke (pozri časť 4.8) a môžu byť život ohrozujúce. Ak sa vyskytne takáto reakcia, ciprofloxacín sa musí vysadiť a vyžaduje sa adekvátna medicínska liečba.

Muskuloskeletálny systém

Ciprofloxacín sa vo všeobecnosti nemá používať u pacientov s anamnézou ochorení/poškodením šliach súvisiacich s liečbou chinolónmi. Napriek tomu možno vo veľmi zriedkavých prípadoch, po mikrobiologickom vyšetrení organizmu spôsobujúceho ochorenie a po vyhodnotení pomeru rizík a prospechu, ciprofloxacín predpísať týmto pacientom na liečbu niektorých závažných infekcií, najmä v prípade zlyhania štandardnej liečby alebo bakteriálnej rezistencie, keď mikrobiologické údaje môžu odôvodniť použitie ciprofloxacínu.

Pri liečbe ciprofloxacínom sa môže počas prvých 48 hodín vyskytnúť tendinitída a natrhnutie šľachy (najmä Achillovej šľachy), niekedy bilaterálne. Zápal a ruptúra šliach sa môže vyskytnúť aj niekoľko mesiacov po ukončení liečby ciprofloxacínom. Riziko tendinopatie sa môže zvýšiť u starších pacientov alebo u pacientov súbežne liečených kortikosteroidmi (pozri časť 4.8).

Pri akýchkoľvek znakoch tendinitídy (napr. bolestivý opuch, zápal) sa má liečba ciprofloxacínom ukončiť. Postihnutá končatina sa nemá zaťažovať.

Ciprofloxacín sa má používať opatrne u pacientov s myasténiou gravis, pretože symptómy sa môžu zhoršovať (pozri časť 4.8).

Fotosenzitivita

Ciprofloxacín preukázateľne spôsoboval fotosenzitívne reakcie . Pacientov užívajúcich ciprofloxacín treba upozorniť, aby sa počas liečby vyhýbali priamej expozícii silnému slnečnému žiareniu alebo UV žiareniu (pozri časť 4.8).

Centrálny nervový systém

O ciprofloxacíne, podobne ako pri iných chinolónoch, je známe, že vyvolávajú záchvaty alebo znižujú prah záchvatov. Boli hlásené prípady status epilepticus. Ciprofloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchami CNS, ktoré by mohli viesť k záchvatom.

Ak sa objavia záchvaty, liečba ciprofloxacínom sa má ukončiť (pozri časť 4.8). Psychické reakcie sa môžu vyskytnúť už po prvom podaní ciprofloxacínu. V zriedkavých prípadoch môžu depresia a psychóza viesť k suicidálnym predstavám/myš­lienkám kulminujúcim do samovražedných pokusov a dokonanej samovraždy. Pri výskyte takýchto prípadov sa má liečba ciprofloxacínom ukončiť.

U pacientov liečených ciprofloxacínom sa hlásili prípady polyneuropatie (na základe neurologických symptómov, ako je bolesť, pálenie, senzorické poruchy alebo svalová slabosť, samostatne alebo v kombinácii). Ciprofloxacín sa má vysadiť u pacientov so symptómami neuropatie, zahŕňajúcej bolesť, pálenie, brnenie, stratu citlivosti a/alebo slabosť, aby sa zabránilo vzniku ireverzibilného stavu (pozri časť 4.8).

Poruchy srdca a srdcovej činnosti

Opatrnosť je potrebná pri užívaní fluórchinolónov, vrátane ciprofloxacínu, u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre predĺženie QT intervalu ako je, napr.:

• – vrodený predĺžený QT interval,

• – súbežné užívanie liekov, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká IA a III triedy, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká),

• – nekorigovaná elektrolytová disbalancia (napr. hypokaliémia, hypomagneziémia),

• – ochorenie srdca (napr. srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, bradykardia).

Starší pacienti a ženy môžu byť senzitívnejší na lieky, ktoré predlžujú QTc. U týchto populácií je potrebná opatrnosť pri užívaní fluórchinolónov, vrátane ciprofloxacínu (pozri časti 4.2 Starší pacienti, 4.5, 4.8 a 4.9).

Hypoglykémia

Tak ako pri iných chinolónoch, bola najčastejšie u diabetických pacientov, hlavne u staršej populácie, hlásená hypoglykémia. U všetkých diabetických pacientov sa odporúča starostlivé sledovanie glukózy v krvi (pozri časť 4.8).

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu

Výskyt závažnej a pretrvávajúcej hnačky počas liečby alebo po liečbe (vrátane niekoľkých týždňov po liečbe) môže indikovať kolitídu súvisiacu s antibiotikami (život ohrozujúci stav, ktorý môže končiť smrťou), ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu (pozri časť 4.8). V takýchto prípadoch sa musí ciprofloxacín okamžite vysadiť a začať vhodná liečba. Lieky, ktoré inhibujú peristaltiku, sú v takomto prípade kontraindikované.

Poruchy obličiek a močových ciest

Bola hlásená kryštalúria v súvislosti s použitím ciprofloxacínu (pozri časť 4.8). Pacienti dostávajúci ciprofloxacín majú byť dobre hydratovaní a treba zabrániť nadmernej alkalite moču.

Porucha funkcie obličiek

Keďže ciprofloxacin je vo veľkej miere vylučovaný v nezmenenej forme obličkami, je potrebná úprava dávky u pacientov s poruchou funkcie obličiek ako je opísané v časti 4.2, aby sa zabránilo zvýšeniu výskytu nežiaducich reakcií následkom akumulácie ciprofloxacínu.

Poruchy pečene a žlčových ciest

Po ciprofloxacíne boli hlásené prípady pečeňovej nekrózy a život ohrozujúceho zlyhania pečene (pozri časť 4.8). V prípade akýchkoľvek prejavov a symptómov ochorenia pečene (ako napríklad anorexia, žltačka, tmavý moč, pruritus alebo citlivé brucho) sa musí liečba ukončiť.

Deficit glukóza-6-fosfátdehydro­genázy

U pacientov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy sa po ciprofloxacíne hlásili hemolytické reakcie. U týchto pacientov sa ciprofloxacín nemá používať pokiaľ potenciálny prínos nepreváži možné riziká. V takomto prípade sa má monitorovať potenciálny výskyt hemolýzy.

Rezistencia

Počas alebo po priebehu liečby ciprofloxacínom možno izolovať baktérie, ktoré vykazujú rezistenciu na ciprofloxacín, s klinicky zjavnou superinfekciou alebo bez nej. Počas predĺženého trvania liečby a pri liečbe nemocničných infekcií a/alebo infekcií spôsobených kmeňmi Staphylococcus a Pseudomonas je možné významné riziko selekcie baktérií rezistentných na ciprofloxacín.

Cytochróm P450

Ciprofloxacín inhibuje CYP1A2, a preto môže zvýšiť sérovú koncentráciu súbežne podávaných liečiv metabolizovaných týmto enzýmom (napr.teofylínu, duloxetínu, klozapínu, olanzapínu, ropinirolu, tizanidínu a agomelatínu). Preto sa musia u pacientov užívajúcich tieto liečivá súbežne s ciprofloxacínom dôkladne sledovať klinické znaky predávkovania a môže byť potrebné stanovenie koncentrácie v sére (napr. teofylín) (pozri časť 4.5). Súbežné podávanie ciprofloxacínu s tizanidínom je kontraindikované.

Metotrexát

Súbežné užívanie ciprofloxacínu s metotrexátom sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Interakcie s laboratórnymi vyšetreniami

In vitro aktivita ciprofloxacínu proti Mycobacterium tuberculosis môže dávať falošne negatívne výsledky mikrobiologických testov na vzorkách pacientov súbežne užívajúcich ciprofloxacín.

Poruchy zraku

Pokiaľ dôjde k zhoršeniu zraku alebo akémukoľvek vplyvu na oči, je nevyhnutné okamžite konzultovať očného lekára.

4.5 Liekové a iné interakcie

Účinky iných liekov na ciprofloxacín:

Lieky o ktorých je známe, že predlžujú QT interval

Ciprofloxacin, podobne ako iné fluórchinolóny, sa majú používať s opatrnosťou u pacientov užívajúcich lieky, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká triedy IA a III, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká) (pozri časť 4.4).

Tvorba chelátových komplexov

Súbežné podávanie ciprofloxacínu (perorálne) a liečiv obsahujúcich viacmocné katióny a minerálnych výživových doplnkov (napr. vápnika, horčíka, hliníka, železa), polymérových viazačov fosfátov (napr. sevelaméru, uhličitanu lantanitého), sukralfátu alebo antacíd a vysoko pufrovaných liekov (napr. tabliet didanozínu) obsahujúcich horčík, hliník alebo vápnik znižuje absorpciu ciprofloxacínu. Z tohto dôvodu sa má ciprofloxacín podávať buď 1–2 hodiny pred alebo najmenej 4 hodiny po týchto prípravkoch. Toto obmedzenie sa nevzťahuje na antacidá patriace do triedy blokátorov H2 receptorov.

Jedlo a mliečne výrobky

Vápnik obsiahnutý v potrave významne neovplyvňuje absorpciu. Má sa však vyvarovať súčasnému podávaniu samotných mliečnych výrobkov alebo nápojov obohatených minerálmi (napr. mlieko, jogurt, pomarančový džús obohatený vápnikom) s ciprofloxacínom, pretože sa môže znížiť absorpcia ciprofloxacínu.

Probenecid

Probenecid ovplyvňuje vylučovanie ciprofloxacínu obličkami. Súbežné podávanie probenecidu a ciprofloxacínu zvyšuje koncentrácie ciprofloxacínu v sére.

Metoklopramid

Metoklopramid urýchľuje absorpciu ciprofloxacínu (perorálneho), čoho dôsledkom je kratší čas do dosiahnutia maximálnych plazmatických koncentrácií. Žiadny účinok nebol pozorovaný na biologickú dostupnosť ciprofloxacínu.

Omeprazol

Súbežné podávanie liekov obsahujúcich ciprofloxacín a omeprazol vedie k miernemu zníženiu hodnôt Cmax a AUC ciprofloxacínu.

Účinky ciprofloxacínu na iné lieky:

Tizanidín

Tizanidín sa nesmie podávať spolu s ciprofloxacínom (pozri časť 4.3). V klinickej štúdii so zdravými jedincami došlo k zvýšeniu koncentrácie tizanidínu (zvýšenie hodnoty Cmax 7-násobné, rozsah: 4 až 21-násobné; zvýšenie hodnoty AUC: 10-násobné, rozsah: 6 až 24-násobné) pri súbežnom podávaní s ciprofloxacínom. Zvýšená koncentrácia tizanidínu súvisí so zosilneným hypotenzným a sedatívnym účinkom.

Metotrexát

Transport metotrexátu tubulami obličiek môže byť inhibovaný súbežným podaním ciprofloxacínu, čo môže viesť k zvýšeniu hladín metotrexátu v plazme a zvýšenému riziku toxických reakcií v súvislosti s metotrexátom. Súbežné používanie sa neodporúča (pozri časť 4.4).

Teofylín

Súbežné podávanie ciprofloxacínu a teofylínu môže spôsobovať nežiaduce zvýšenie koncentrácie teofylínu v sére. To môže viesť k nežiaducim účinkom vyvolaným teofylínom, ktoré môžu byť zriedkavo život ohrozujúce alebo smrteľné. Pri tejto kombinácii sa má koncentrácia teofylínu v sére kontrolovať a ak je potrebné dávka teofylínu sa má znížiť (pozri časť 4.4).

Iné xantínové deriváty

Pri súbežnom podávaní ciprofloxacínu a kofeínu alebo pentoxifylínu (oxpentifylínu) sa hlásili zvýšené koncentrácie týchto derivátov xantínu v sére.

Fenytoín

Súbežné podávanie ciprofloxacínu a fenytoínu môže spôsobiť zvýšenie alebo zníženie hladín fenytoínu v sére, a preto sa odporúča monitorovanie hladín liečiva.

Cyklosporín

Prechodné zvýšenie koncentrácie sérového kreatinínu bolo pozorované, keď sa lieky obsahujúce ciprofloxacín a cyklosporín podávali súbežne. Preto je u týchto pacientov potrebné často (dvakrát týždenne) kontrolovať koncentráciu sérového kreatinínu.

Antagonisty vitamínu K

Súbežné podávanie ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K môže zosilňovať jeho antikoagulačné účinky. Riziko závisí od základnej infekcie, veku a celkového stavu pacienta, preto je ťažké posúdiť, akou mierou prispieva ciprofloxacín k zvýšeniu INR (international normalized ratio). Počas liečby a krátko po súbežnom podávaní ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K (napr. warfarínom, acetokumarolom, fenprokumonom alebo fluindionom) sa má často monitorovať INR.

Duloxetín

• V klinických štúdiách bolo preukázané, že súbežné užívanie duloxetínu so silnými inhibítormi izoenzýmu CYP450 1A2, ako je fluvoxamín, môže viesť k zvýšeniu hodnôt AUC a Cmax duloxetínu. Hoci nie sú dostupné údaje o možných interakciách s ciprofloxacínom, podobné účinky možno očakávať pri súbežnom podaní (pozri časť 4.4).

Ropinirol

• V jednej klinickej štúdii bolo preukázané, že súbežné používanie ropinirolu s ciprofloxacínom, stredne silným inhibítorom izoenzýmu CYP450 1A2, spôsobuje zvýšenie Cmax a AUC ropinirolu

o 60 % a 84 %, v tomto poradí. Počas a krátko po súbežnom podávaní s ciprofloxacínom sa odporúča kontrola nežiaducich účinkov súvisiacich s ropinirolom a náležitá úprava dávky (pozri časť 4.4).

Lidokain

U zdravých jedincov bolo preukázané, že súbežné užívanie liekov obsahujúcich lidokain s ciprofloxacínom, stredne silným inhibítorom izoenzýmu CYP450 1A2, znižuje klírens intravenózneho lidokaínu o 22 %. Hoci liečba lidokaínom bola dobre znášaná, môžu sa po súbežnom podávaní vyskytnúť interakcie s ciprofloxacínom, súvisiace s nežiaducimi účinkami.

Klozapín

Po súbežnom podávaní 250 mg ciprofloxacínu s klozapínom počas 7 dní sa koncentrácie klozapínu a N-desmetylklozapínu v sére zvýšili o 29 % a 31 %, v tomto poradí. Počas a krátko po súbežnom podávaní ciprofloxacínu sa odporúča klinický dohľad a náležitá úprava dávkovania klozapínu (pozri časť 4.4).

Sildenafil

Cmax a AUC sildenafilu sa zvýšili približne dvojnásobne u zdravých jedincov po perorálnej dávke 50 mg sildenafilu súbežne s 500 mg ciprofloxacínu. Preto sa odporúča predpisovať ciprofloxacín súbežne so sildenafilom s opatrnosťou a majú sa zobrať do úvahy všetky riziká a výhody.

Agomelatín

V klinických štúdiách bolo preukázané, že fluvoxamín silný inhibítor izoenzýmu CYP450 1A2 výrazne inhibuje metabolizmus agomelatínu, čo vedie k 60-násobnému zvýšeniu expozície agomelatínu. Hoci nie sú k dispozícií žiadne klinické údaje pre prípadné interakcie s ciprofloxacínom, stredne silným inhibítorom CYP450 1A2, pri súbežnom podávaní možno očakávať podobné účinky. (pozri,,cytochróm P450" v časti 4.4).

Zolpidem

Súbežné podávanie s ciprofloxacínom môže zvýšiť krvné hladiny zolpidemu, súbežné použitie sa neodporúča.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Údaje, ktoré sú dostupné o podávaní ciprofloxacínu gravidným ženám, nenaznačujú žiadnu malformačnú ani feto/neonatálnu toxicitu ciprofloxacínu. Štúdie na zvieratách z hľadiska reprodukčnej toxicity nenaznačujú žiadne priame ani nepriame škodlivé účinky. U juvenilných a prenatálnych zvierat vystavených účinku chinolónov sa pozorovali vplyvy na nezrelú chrupavku. Preto sa nedá vylúčiť, že toto liečivo môže v ľudskom nezrelom organizme / plode zapríčiniť poškodenie chrupavky kĺbov (pozri časť 5.3), preto sa ako preventívne opatrenie sa odporúča nepoužívať ciprofloxacín počas gravidity.

Dojčenie

Ciprofloxacín sa vylučuje do materského mlieka. Z dôvodu potenciálneho rizika poškodenia kĺbov sa ciprofloxacín nesmie používať počas dojčenia.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Ciprofloxacín môže z dôvodu jeho neurologických účinkov ovplyvniť reakčnú dobu. Schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje môže byť preto zhoršená.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami lieku (ADRs) sú nevoľnosť a hnačka.

ADRs získané z klinických štúdií a počas dohľadu nad liekom po uvedení ciprofloxacínu na trh (perorálna, intravenózna a sekvenčná liečba) zoradené podľa kategórií frekvencie sú uvedené nižšie. Analýza frekvencie zohľadňuje údaje o perorálnom aj intravenóznom podávaní ciprofloxacínu.

Pediatrická populácia

Incidencia artropatie (artralgia, artritída) uvedená vyššie sa vzťahuje na údaje zhromaždené zo štúdií s dospelými. U detí je často hlásený výskyt artropatie (pozri časť 4.4)..

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Príznaky

Bolo hlásené predávkovanie 12 g, ktoré viedlo k miernym symptómom toxicity. Hlásilo sa akútne predávkovanie 16 g, ktoré spôsobovalo akútne zlyhanie obličiek.

Medzi symptómy predávkovania patria závrat, tras, bolesť hlavy, únava, záchvaty, halucinácie, zmätenosť, brušné ťažkosti, porucha funkcie obličiek a pečene ako aj kryštalúria a hematúria. Bola hlásená reverzibilná renálna toxicita.

Liečba

Okrem rutinnej neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa odporúča monitorovať funkciu obličiek, vrátane pH moču a ak je potrebné, okysliť moč, aby sa zabránilo vzniku kryštalúrie. Pacienti sa majú udržiavať dobre hydratovaní. Antacída obsahujúce vápnik alebo horčík môžu teoreticky znížiť absorpciu ciprofloxacínu pri predávkovaní.

Iba malé množstvo ciprofloxacínu (< 10 %) sa odstráni hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou.

V prípade predávkovania sa má vykonať symptomatická liečba. Treba zaviesť sledovanie EKG vzhľadom k možnosti predĺženia QT intervalu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antibiotiká na systémové použitie, fluórchinolóny

ATC kód: J01MA02

Mechanizmus účinku:

Baktericídny účinok ciprofloxacínu ako fluórchinolónového antibiotika vyplýva z inhibície oboch topoizomeráz typu II (DNA gyrázy) a topoizomerázy IV, ktoré sú potrebné na replikáciu, transkripciu, reparáciu a rekombináciu bakteriálnej DNA.

Farmakokinetic­ký/farmakodyna­mický vzťah:

Účinnosť závisí najmä od vzťahu medzi maximálnou koncentráciou v sére (Cmax) a minimálnou inhibičnou koncentráciou (MIC) ciprofloxacínu pre bakteriálny patogén a vzťahu medzi plochou pod krivkou (AUC) a MIC.

Mechanizmus rezistencie:

In-vitro rezistencia na ciprofloxacín sa môže získať prostredníctvom postupného procesu mutácií cieľového miesta na DNA gyráze aj topoizomeráze IV. Dosiahnutý stupeň skríženej rezistencie medzi ciprofloxacínom a inými fluórchinolónmi je variabilný. Jednotlivé mutácie nemusia viesť ku klinickej rezistencii, kým mnohostupňové mutácie vo všeobecnosti vyústia do klinickej rezistencie na mnoho alebo všetky liečivá v triede.

Mechanizmy rezistencie založené na nepriepustnosti a/alebo efluxnej pumpe liečiva môžu mať rozličný vplyv na citlivosť fluórchinolónov, čo závisí od fyziologicko-chemických vlastností rôznych liečiv v triede a afinity transportných systémov každého liečiva. Všetky in-vitro mechanizmy rezistencie sú často pozorované na klinických izolátoch. Mechanizmy rezistencie, ktoré inaktivujú iné antibiotiká, ako sú permeačné bariéry (bežné u Pseudomonas aeruginosa) a efluxné mechanizmy môžu tiež ovplyvniť citlivosť na ciprofloxacín.

Hlásila sa rezistencia sprostredkovaná plazmidmi kódovaná qnr-génmi.

Spektrum účinku:

Hraničné hodnoty oddeľujú citlivé kmene od kmeňov so strednou citlivosťou a tieto od rezistentných kmeňov:

Odporúčania EUCAST

Prevalencia získanej rezistencie sa môže u vybraných druhov geograficky a s časom meniť a osobitne pri liečbe závažných infekcií je potrebné poznať lokálne charakteristiky o rezistencii. V prípade potreby si treba vyžiadať radu odborníka, ak lokálna prevalencia rezistencie je taká, že minimálne u niektorých typov infekcií, je účinnosť liečiva otázna.

Skupiny príslušných druhov podľa citlivosti na ciprofloxacín (kmene Streptococcus pozri časť 4.4) BEŽNE CITLIVÉ DRUHY

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy

Bacillus anthracis (1)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy

Aeromonas spp.

Brucella spp.

Citrobacter koseri

Francisella tularensis

Haemophilus ducreyi

Haemophilus influenzae*

Legionella spp.

Moraxella catarrhalis*

Neisseria meningitidis

Pasteurella spp.

Salmonella spp.

Shigella spp.

Vibrio spp.

Yersinia pestis

Anaeróbne mikroorganizmy

Mobiluncus

Iné mikroorganizmy

Chlamydia trachomatis ($)

Chlamydia pneumoniae ($)

Mycoplasma hominis ($)

Mycoplasma pneumoniae ($)

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy

Enterococcus faecalis ($)

Staphylococcus spp.* (2)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+

Campylobacter spp.+ Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Neisseria gonorrhoeae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia spp.

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens 

Anaeróbne mikroorganizmy Peptostreptococcus spp.

Propionibacterium acnes

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy Actinomyces

Enteroccus faecium

Listeria monocytogenes

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy

Stenotrophomonas maltophilia Anaeróbne mikroorganizmy Okrem vyššie uvedených Iné mikroorganizmy Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealitycum

Jednorazové dávky 100 – 750 mg viedli k maximálnym koncentráciám v sére v závislosti od dávky ( Cmax) v rozmedzí 0,56 až 3,7 mg/l. Koncentrácie v sére sa zvyšujú úmerne s dávkami až do 1 000 mg. Absolútna biologická dostupnosť je približne 70 – 80 %.

Dokázalo sa, že perorálna dávka 500 mg podávaná každých 12 hodín viedla k vzniku plochy pod krivkou koncentrácie v sére v závislosti od času (AUC) ekvivalentnej tej, ktorá sa vytvorila po intravenóznej infúzii 400 mg ciprofloxacínu podávanej počas 60 minút každých 12 hodín.

Distribúcia

Väzba ciprofloxacínu na bielkoviny je nízka (20 – 30 %). Ciprofloxacín je v plazme prítomný predovšetkým v neionizovanej forme a má rozsiahly objem distribúcie v rovnovážnom stave 2 – 3 l/kg telesnej hmotnosti. Ciprofloxacín dosahuje vysoké koncentrácie v rôznych tkanivách, ako sú pľúca (epitelová tekutina, alveolárne makrofágy, bioptické tkanivo), v dutinách, zápalových léziách (tekutina pľuzgierov spôsobených španielskou muškou) a v urogenitálnom trakte (moč, prostata, endometrium), kde sa dosahujú celkové koncentrácie prekračujúce koncentrácie v plazme.

Biotransformácia

Hlásili sa nízke koncentrácie štyroch metabolitov, ktoré boli identifikované nasledovne: desetyléncipro­floxacín (M1), sulfociprofloxacín (M2), oxociprofloxacín (M3) a formylciprofloxacín (M4). Metabolity vykazujú in-vitro antimikrobiálnu aktivitu, ale nižšieho stupňa než východisková zlúčenina.

Ciprofloxacín je známym stredným inhibítorom izo-enzýmov CYP 450 1A2.

Eliminácia

Ciprofloxacín sa vylučuje zväčša v nezmenenej forme obličkami a v menšom rozsahu aj stolicou. Polčas eliminácie v sére u pacientov s normálnou funkciou obličiek je približne 4 – 7 hodín.

Obličkový klírens je v rozmedzí 180 – 300 ml/kg/h a celkový telesný klírens je v rozmedzí 480–600 ml/kg/h. Ciprofloxacín prechádza glomerulárnou filtráciou aj tubulárnou sekréciou. Závažná porucha funkcie obličiek vedie k predĺženiu polčasu vylučovania ciprofloxacínu až na 12 hodín.

K neobličkovému klírensu ciprofloxacínu dochádza najmä z dôvodu aktívneho transintestinálneho vylučovania a metabolizmu. 1 % dávky sa vylučuje prostredníctvom žlče. Ciprofloxacín je prítomný v žlči vo vysokých koncentráciách.

Pediatrická populácia

Farmakokinetické údaje u pediatrických pacientov sú obmedzené.

V štúdii s deťmi neboli Cmax a AUC závislé od veku (staršie ako jeden rok). Po opakovanom dávkovaní (10 mg/kg/trikrát denne) sa pozoroval bezvýznamný nárast Cmax a AUC.

U 10 detí so závažnou sepsou vo veku menej ako 1 rok bola Cmax6,1 mg/l (rozpätie 4,6 – 8,3 mg/l) po 1 hodinovej intravenóznej infúzii 10 mg/kg v porovnaní so 7,2 mg/l (rozpätie 4,7 – 11,8 mg/l) u detí vo veku od 1 do 5 rokov. Hodnoty AUC boli 17,4 mg*h/l (rozpätie 11,8 – 32,0 mg*h/l) a 16,5 mg*h/l (rozpätie 11,0 – 23,8 mg*h/l) v príslušných vekových skupinách.

Tieto hodnoty sa nachádzajú v rámci rozpätia hláseného u dospelých pri terapeutických dávkach. Na základe farmakokinetickej analýzy v populácii pediatrických pacientov s rôznymi infekciami je u detí predpokladaný stredný polčas približne 4–5 hodín a biologická dostupnosť perorálnej suspenzie je v rozpätí od 50 až 80 %.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých štúdií toxicity po jednorazovej dávke, toxicity po opakovanom podávaní, karcinogénneho potenciálu alebo reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.

Tak ako mnohé iné chinolóny, aj ciprofloxacín je fototoxický u zvierat pri klinicky významných hladinách expozície. Údaje o fotomutageni­cite/fotokarci­nogenicite naznačujú slabý fotomutagénny alebo fototumorogénny účinok ciprofloxacínu in-vitro a v štúdiách na zvieratách. Tento účinok bol porovnateľný s inými inhibítormi gyrázy.

Znášanlivosť týkajúca sa kĺbov

Tak ako sa hlásilo pre iné inhibítory gyrázy, aj ciprofloxacín spôsobuje poškodenie veľkých nosných kĺbov u nedospelých zvierat. Stupeň poškodenia chrupky sa mení podľa veku, druhu a dávky. Poškodenie môže byť obmedzené znížením zaťaženia kĺbov. V štúdiách na dospelých zvieratách (potkany, psy) sa neodhalili žiadne znaky poškodenia chrupiek. V štúdii s mladými psami beagle ciprofloxacín spôsobil závažné kĺbové zmeny pri terapeutických dávkach po dvoch týždňoch liečby, ktoré boli pozorovateľné ešte po 5 mesiacoch.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1  Zoznam pomocných látok

škrob

mikrokryštalická celulóza

polyvidón

koloidný oxid kremičitý

stearan horečnatý

mastenec

čistená voda

Opadry Blue 04H505000

škrob

mikrokryštalická celulóza

polyvidón

koloidný oxid kremičitý

stearan horečnatý

mastenec

čistená voda

Opadry Pink 04H540003

6.2  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3  Čas použiteľnosti

3 roky

6.4  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Bez špeciálnych podmienok na uchovávanie. Uchovávajte na suchom mieste, chráňte pred svetlom.

6.5  Druh obalu a obsah balenia

Nepriehľadný PVC/Alu blister.

Ciplox 250 : 10 alebo 50 tabliet po 250 mg

Ciplox 500 : 10 alebo 50 tabliet po 500 mg

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6    Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Cipla (UK) Limited,

Dixcart House, Addlestone Road,

Bourne Business Park,

Addlestone Surrey,

KT15 2LE, Veľká Británia

8.  REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Ciplox 250: 42/0201/13-S

Ciplox 500: 42/0251/96-S

9.  DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 14. marca 1996

Dátum posledného predĺženia registrácie: Ciplox 250: 23. mája 2013

Ciplox 500: 23. mája 2008

10.   DÁTUM REVÍZIE TEXTU

September 2018

20

Klinická účinnosť bola dokázaná pre citlivé izoláty v schválených klinických indikáciách.

⁺ Miera rezistencie > 50 % v jednej alebo viacerých krajinách EU

($): Prirodzená stredná citlivosť bez prítomnosti získaného mechanizmu rezistencie

• (1) : Vykonali sa štúdie experimentálnych infekcií zvierat, vyvolaných inhaláciou spór Bacillus

anthracis sa; tieto štúdie odhalili, že nasadenie antibiotík skoro po expozícii zabraňuje výskytu ochorenia, ak sa liečba zameria na zníženie počtu spór v organizme pod infekčnú dávku. Odporúčané použitie u ľudí sa zakladá primárne na in-vitro citlivosti a na experimentálnych údajoch na zvieratách spolu s obmedzenými údajmi u ľudí. Dvojmesačná liečba u dospelých s perorálne podávaným ciprofloxacínom v dávke 500 mg dvakrát denne sa považuje za účinnú prevenciu infekcie antraxom u ľudí. Ošetrujúci lekár má zohľadniť národné alebo medzinárodné konsenzuálne dokumenty ohľadom liečby antraxu.

• (2) : S. aureus rezistentný na meticilín veľmi často vykazuje súbežnú rezistenciu na fluórchinolóny.