Ciprofloxacín Sandoz 500 mg filmom obalené tablety - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Ciprofloxacín Sandoz 250 mg filmom obalené tablety

Ciprofloxacín Sandoz 500 mg filmom obalené tablety

2.  KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Ciprofloxacín Sandoz 250 mg filmom obalené tablety:

Každá filmom obalená tableta obsahuje 250 mg ciprofloxacínu (ako monohydrát ciprofloxacíni­umchloridu).

Ciprofloxacín Sandoz 500 mg filmom obalené tablety:

Každá filmom obalená tableta obsahuje 500 mg ciprofloxacínu (ako monohydrát ciprofloxacíni­umchloridu).

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Filmom obalená tableta

Ciprofloxacín Sandoz 250 mg:

biele, okrúhle filmom obalené tablety s deliacou ryhou na jednej strane a s označením „cip 250“ na jednej strane.

Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

Ciprofloxacín Sandoz 500 mg:

biele, podlhovasté filmom obalené tablety s deliacou ryhou na oboch stranách a s označením „cip 500“ na jednej strane.

Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Ciprofloxacín Sandoz je indikovaný na liečbu nasledujúcich infekcií (pozri časti 4.4 a 5.1). Pred začatím liečby sa má venovať zvláštna pozornosť dostupným informáciám o rezistencii voči ciprofloxacínu.

Majú byť zohľadnené oficiálne odporúčania vzhľadom na primerané použitie antibiotík.

Dospelí

– infekcie dolných dýchacích ciest vyvolané gramnegatívnymi patogénmi:

– exacerbácie chronického obštrukčného pulmonálneho ochorenia,

– broncho-pulmonálne infekcie pri cystickej fibróze alebo pri bronchiektázii,

– pneumónia,

– chronický supuratívny zápal stredného ucha,

– akútna exacerbácia chronickej sínusitídy, najmä vyvolanej gramnegatívnymi baktériami,

– infekcie močových ciest,

– infekcie pohlavných orgánov

– gonokoková uretritída a cervicitída spôsobená citlivou Neisseria gonorrhoaea

– epididymálna orchitída zahŕňajúca prípady vyvolané citlivou Neisseria gonorrhoaea,

– zápalové ochorenie panvy, vrátane prípadov spôsobených citlivou Neisseria gonorrhoaea.

– infekcie gastrointesti­nálneho traktu (napr. cestovateľská diarea),

– intraabdominálne infekcie,

– infekcie kože a mäkkých tkanív vyvolané gramnegatívnymi baktériami,

– malígny zápal vonkajšieho ucha,

– infekcie kostí a kĺbov,

– profylaxia invazívnych infekcií vyvolaných druhom Neisseria meningitidis,

– inhalačný antrax (profylaxia a liečba stavov po expozícii).

Ciprofloxacín sa môže použiť pri liečbe neutropenických pacientov s horúčkou, ak sa predpokladá, že je zapríčinená bakteriálnou infekciou.

Pediatrická populácia

– broncho-pulmonálne infekcie pri cystickej fibróze vyvolané druhom Pseudomonas aeruginosa,

- komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída,

– inhalačný antrax (profylaxia a liečba stavov po expozícii).

Ciprofloxacín sa môže použiť na liečbu závažných infekcií u detí a dospievajúcich, ak je to nevyhnutné.

Liečbu má začať len lekár so skúsenosťami s liečbou cystickej fibrózy a/alebo závažných infekcií u detí a dospievajúcich (pozri časti 4.4 a 5.1).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Dávka závisí od indikácie, závažnosti a miesta infekcie, citlivosti mikroorganizmu (mikroorganizmov) na ciprofloxacín, renálnej funkcie pacienta a u detí a dospievajúcich od ich telesnej hmotnosti.

Dĺžka liečby závisí od závažnosti ochorenia a od klinického i bakteriologického postupu.

Liečba infekcií vyvolaných určitými baktériami (napr. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter alebo Staphylococci) môže vyžadovať vyššie dávky ciprofloxacínu a súbežné podávanie iných vhodných antibiotík.

Liečba niektorých infekcií (napr. zápalové ochorenie panvy, intraabdominálne infekcie, infekcie u neutropenických pacientov a infekcie kostí a kĺbov) môže vyžadovať súbežné podávanie iných vhodných antibiotík v závislosti od konkrétnych patogénov.

Dospelí

Pediatrická populácia

Starší pacienti

Starší pacienti majú dostávať dávky v závislosti od závažnosti infekcie a od klírensu kreatinínu.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek a pečene

Odporúčané začiatočné a udržiavacie dávky u pacientov s poruchou funkcie obličiek:

U pacientov s poruchou funkcie pečene nie je potrebná žiadna úprava dávkovania.

Dávkovanie u detí s poruchou funkcie obličiek a/alebo pečene nebolo skúmané.

Spôsob podávania

Tablety sa nemajú žuť, majú sa prehĺtať celé spolu s tekutinou. Môžu sa užívať v akomkoľvek čase, nezávisle od jedla. Užívanie nalačno urýchľuje absorpciu liečiva. Tablety ciprofloxacínu sa nemajú užívať s mliečnymi výrobkami (napr. mlieko, jogurt) alebo ovocným džúsom s obsahom minerálov (napr. pomarančový džús obsahujúci kalcium) (pozri časť 4.5).

V závažných prípadoch alebo ak pacient nie je schopný užívať tablety (napr. pacienti dostávajúci umelú výživu) sa odporúča začať liečbu ciprofloxacínom intravenózne a pokračovať s intravenóznym podávaním, kým nie je možný prechod na perorálnu formu.

4.3  Kontraindikácie

• – Precitlivenosť na liečivo, iné chinolóny alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• – Súbežné podávanie ciprofloxacínu a tizanidínu (pozri časť 4.5).

4.4  Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Závažné infekcie a zmiešané infekcie vyvolané grampozitívnymi a anaeróbnymi patogénmi Monoterapia ciprofloxacínom nie je vhodná na liečbu závažných infekcií a infekcií, ktoré mohli byť vyvolané grampozitívnymi alebo anaeróbnymi patogénmi. Pri týchto infekciách sa má ciprofloxacín podávať súbežne s ďalšími vhodnými antibiotikami.

Streptokokové infekcie (vrátane infekcií vyvolaných Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloxacín sa neodporúča podávať na liečbu streptokokových infekcií kvôli nedostatočnej účinnosti.

Infekcie pohlavných orgánov

Gonokoková uretritída, cervicitída, epididymoorchitída a zápalové ochorenia panvy môžu byť vyvolané niektorými z kmeňov Neisseria gonorrhoeae rezistetnými voči fluorochinolónom. Preto ciprofloxacín by mal byť použitý na liečbu gonokokovej uretritídy a cervicitídy iba v prípade, keď môže byť vylúčená Neisseria gonorrhoeae rezistentná na ciprofloxacín.

Na liečbu epididymoorchitídy a zápalového ochorenia panvy by sa malo zvážiť empirické použitie ciprofloxacínu iba v kombinácii s inými vhodnými antibiotikami (napr. cefalosporínom), pokiaľ sa nedá vylúčiť rezistencia Neisseria gonorrhoeae na ciprofloxacín. Ak sa po troch dňoch liečby nedosiahne klinické zlepšenie, liečba sa má prehodnotiť.

Infekcie močových ciest

Rezistencia Escherichia coli – najčastejší patogén spôsobujúci infekcie močových ciest – na fluorochinolóny je v rámci Európskej únie premenlivá. Predpisujúcim lekárom sa odporúča vziať do úvahy lokálnu prevalenciu rezistencie Escherichia coli na fluorochinolóny. Predpokladá sa, že jednotlivá dávka ciprofloxacínu, ktorá môže byť použitá pri nekomplikovanej cystitíde u pre-menopauzálnych žien, je spojená s nižšiou účinnosťou oproti dlhodobotrvajúcej liečbe. Navyše toto všetko sa musí vziať do úvahy ako podiel na vzrastajúcej rezistencii Escherichia coli na chinolóny.

Intraabdominálne infekcie

O účinnosti ciprofloxacínu v liečbe intraabdominálnych infekcií po chirurgickom výkone sú len obmedzené údaje.

Cestovateľská diarea

Pri voľbe liečby ciprofloxacínom sa má zohľadniť informácia o rezistencii ciprofloxacínu na patogény vyskytujúce sa v danej krajine.

Infekcie kostí a kĺbov

Ciprofloxacín sa má použiť v kombinácii s inými antibiotikami v závislosti od výsledkov mikrobiológických vyšetrení.

Inhalačný antrax

Použitie u ľudí je založené na údajoch o citlivosti získaných in vitro a experimentálnych údajoch na zvieratách spolu s obmedzenými údajmi u ľudí. Ošetrujúci lekári majú postupovať podľa národne a/alebo medzinárodne dohodnutých dokumentov týkajúcich sa liečby infekcie vyvolanej inhaláciou antraxu.

Pediatrická populácia

Použitie ciprofloxacínu u detí a dospievajúcich má postupovať podľa dostupných oficiálnych odporúčaní.

Liečbu ciprofloxacínom má začať len lekár so skúsenosťami s liečbou cystickej fibrózy a/alebo závažných infekcií u detí a dospievajúcich.

Dokázalo sa, že ciprofloxacín spôsobuje artropatiu v nosných kĺboch juvenilných zvierat. Údaje o bezpečnosti z randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdie zameranej na použitie ciprofloxacínu u detí (ciprofloxacín: n=335, priemerný vek = 6,3 roka; porovnávacie lieky: n=349, priemerný vek = 6,2 roka; vekové rozmedzie = 1 až 17 rokov) odhalili výskyt suspektnej s liečivom súvisiacej artropatie (rozpoznanej z klinických znakov a symptómov spojených s kĺbmi) ku dňu +42 u 7,2 % a 4,6 %. Výskyt artropatie súvisiacej s liečivom bol počas 1-ročného sledovania 9,0 % a 5,7 %. Zvýšenie výskytu suspektnej s liečivom súvisiacej artropatie v čase nebolo medzi skupinami štatisticky významné. Liečba má začať len po starostlivom zvážení prínosu oproti riziku, z dôvodu možných nežiaducich udalostí súvisiacich s kĺbmi a/alebo s okolitým tkanivom (pozri časť 4.8).

Broncho-pulmonálne infekcie pri cystickej fibróze

Klinické skúšania zahŕňali deti a dospievajúcich vo veku 5–17 rokov. Obmedzenejšie skúsenosti sú s liečbou detí vo veku medzi 1 a 5 rokov.

Komplikované infekcie močových ciest a pyelonefritída

O liečbe infekcií močových ciest s ciprofloxacínom sa má uvažovať, ak nie je možné použiť inú liečbu a liečba má byť založená na výsledkoch mikrobiológických vyšetrení. Klinické skúšania zahŕňali deti a dospievajúcich vo veku 1–17 rokov.

Iné špecifické závažné infekcie

Iné závažné infekcie sa majú liečiť podľa oficiálnych odporúčaní alebo po starostlivom zvážení pomeru rizika a prínosu, keď nie je možné použiť inú liečbu alebo po zlyhaní konvenčnej liečby a ak mikrobiologické výsledky potvrdia použitie ciprofloxacínu.

V klinických skúšaniach sa nehodnotilo použitie ciprofloxacínu na liečbu iných infekcií, než tých, ktoré sú uvedené vyššie a klinické skúsenosti sú obmedzené. Pri liečbe pacientov s týmito infekciami sa odporúča opatrnosť.

Hypersenzitivita

Po podaní jednorazovej dávky sa môže vyskytnúť hypersenzitivita a alergické reakcie, vrátane anafylaxie a anafylaktoidných reakcií (pozri časť 4.8) a tieto môžu byť život ohrozujúce. Ak sa takéto reakcie vyskytnú má sa liečba ciprofloxacínom prerušiť a má za začať s adekvátnou medicínskou liečbou.

Muskuloskeletálny systém

Ciprofloxacín sa vo všeobecnosti nemá používať u pacientov s ochorením šliach súvisiacim s liečbou chinolónmi v anamnéze. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa však po zistení patogénu mikrobiologickými testami a zhodnotení prínosu/rizika môže ciprofloxacín predpísať týmto pacientom na liečbu určitých závažných infekcií, najmä v prípade zlyhania štandardnej liečby alebo rezistencie na baktérie, ak bola vhodnosť použitia ciprofloxacínu potvrdená mikrobiologickými testami.

Už aj počas prvých 48 hodín liečby ciprofloxacínom sa môže objaviť tendinitída a ruptúra šliach (hlavne Achillovej šľachy), niekedy bilaterálna. Zápal a ruptúra šliach môžu nastať dokonca až niekoľko mesiacov po ukončení liečby ciprofloxacínom. Riziko tendinopatie môže byť zvýšené u starších pacientov alebo u pacientov súbežne liečených s kortikosteroidmi (pozri časť 4.8). Po objavení sa prvých známok tendinitídy (napr. bolestivý opuch, zápal), sa má liečba ciprofloxacínom ukončiť.

Postihnutá končatina sa nemá zaťažovať.

Ciprofloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s myasténiou gravis, pretože sa môžu zhoršiť príznaky (pozri časť 4.8).

Fotosenzitivita

Preukázalo sa, že ciprofloxacín vyvoláva fotosenzitívne reakcie. Pacienti užívajúci ciprofloxacín majú byť poučení, aby sa počas liečby ciprofloxacínom vyhli dlhšiemu vystavovaniu sa slnečným lúčom alebo UV žiareniu (pozri časť 4.8).

Centrálny nervový systém (CNS)

O ciprofloxacíne, tak ako aj o iných chinolónoch je známe, že vyvolávajú záchvaty alebo znižujú prah záchvatov. Boli hlásené prípady dlhotrvajúcich epileptických záchvatov (tzv. status epilepticus). Ciprofloxacín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchami CNS, ktoré by mohli viesť k záchvatom. Ak sa objavia záchvaty, liečba ciprofloxacínom sa má ukončiť (pozri časť 4.8). Psychické reakcie sa môžu vyskytnúť už po prvom podaní ciprofloxacínu. V zriedkavých prípadoch môžu depresia a psychóza viesť k samovražedným úmyslom/myšlienkam vyúsťujúcim k pokusu o samovraždu alebo k samovražde. Pri výskyte takýchto prípadov sa musí liečba ciprofloxacínom ukončiť.

U pacientov dostávajúcich ciprofloxacín boli hlásené prípady polyneuropatie (podľa neurologických symptómov, ako sú bolesť, pálenie, senzorické poruchy alebo ochabnutosť svalstva vyskytujúcich sa jednotlivo alebo v kombinácii). Liečba ciprofloxacínom sa má ukončiť u pacientov, u ktorých sa vyskytnú symptómy neuropatie, zahŕňajúce bolesť, pálenie, mravčenie, necitlivosť a/alebo slabosť, aby sa predišlo rozvoju stavu, ktorý je nezvratný (pozri časť 4.8).

Poruchy videnia

Pri zhoršení zraku alebo pri akomkoľvek vplyve na oči je potrebná okamžitá konzultácia s očným lekárom.

Poruchy srdca a srdcovej činnosti

Opatrnosť treba zachovať pri užívaní fluorochinolónov, vrátane ciprofloxacínu, u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre predĺženie QT intervalu, akými sú napríklad:

• – vrodený syndróm predĺženého QT intervalu,

• – súbežné užívanie liekov, ktoré sú známe tým, že predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká triedy IA a III, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká),

• – neupravená nerovnováha v hladine elektrolytov (napr. hypokaliémia, hypomagneziémia),

• – srdcové ochorenia (napr. zlyhanie srdca, infarkt myokardu, bradykardia).

Starší pacienti a ženy môžu byť citlivejší na lieky predlžujúce QTc. Z tohto dôvodu je u tejto skupiny pacientov potrebná opatrnosť pri užívaní fluorochinolónov, vrátane ciprofloxacínu.

(Pozri časť 4.2. Starší pacienti, časť 4.5., časť 4.8. a časť 4.9).

Hypoglykémia

Tak ako u iných chinolónov, hypoglykémia bola hlásená častejšie u pacientov s diabetes, predovšetkým u staršej populácie. U všetkých diabetických pacientov sa odporúča starostlivé sledovanie hladiny glukózy v krvi (pozri časť 4.8).

Gastrointestinálny trakt

Výskyt závažnej a pretrvávajúcej hnačky počas liečby alebo po liečbe (aj niekoľko týždňov po liečbe) môže naznačovať kolitídu súvisiacu s podávaním antibiotika (život ohrozujúca až fatálna). Tento stav vyžaduje okamžitú liečbu (pozri časť 4.8). V takýchto prípadoch sa má liečba ciprofloxacínom ihneď ukončiť a má sa začať vhodná liečba. Za týchto okolností sú antiperistaltiká kontraindikované.

Poruchy obličiek a močových ciest

V súvislosti s používaním ciprofloxacínu bola hlásená kryštalúria (pozri časť 4.8). Pacienti dostávajúci ciprofloxacín majú byť dostatočne hydratovaní a má sa vyhnúť nadmernej alkalite moču.

Porucha funkcie obličiek

Keďže ciprofloxacín sa vo veľkom množstve vylučuje nezmenený obličkami, u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 4.2) je nutná úprava dávkovania, aby sa predišlo zvýšeniu výskytu nežiaducich reakcií z dôvodu akumulácie ciprofloxacínu.

Poruchy pečene a žlčových ciest

Počas užívania ciprofloxacínu boli hlásené prípady hepatálnej nekrózy až život ohrozujúceho hepatálneho zlyhania (pozri časť 4.8). Ak sa objavia znaky a symptómy ochorenia pečene (ako sú anorexia, žltačka, tmavý moč, pruritus alebo citlivé brucho) liečba sa má ukončiť.

Deficit glukóza-6-fosfátdehydro­genázy

U pacientov s deficitom glukóza-6-fosfátdehydrogenázy sa zaznamenali hemolytické reakcie v súvislosti s ciprofloxacínom. U týchto pacientov je potrebné vyhnúť sa podávaniu ciprofloxacínu pokiaľ potenciálny prínos neprevažuje možné riziko. V prípade liečby sa má sledovať potenciálny výskyt hemolýzy.

Rezistencia

Počas liečby a po liečbe ciprofloxacínom sa môžu zistiť baktérie rezistentné na ciprofloxacín s alebo bez klinických prejavov superinfekcie. Obzvlášť počas dlhodobej liečby a pri liečbe nozokomiálnych infekcií a/alebo infekcií vyvolaných druhmi Staphylococcus a Pseudomonas existuje riziko premnoženia baktérií rezistentných voči ciprofloxacínu.

Cytochróm P450

Ciprofloxacín inhibuje enzým CYP1A2 a tým môže spôsobiť zvýšenie sérovej koncentrácie súbežne podávaných liečiv, ktoré sú metabolizované týmto enzýmom (napr. teofylín, klozapín, olanzapín, ropinirol, tizanidín, duloxetín, agomelatín). Súbežné podávanie ciprofloxacínu s tizanidínom je kontraindikované. Z tohto dôvodu majú byť pacienti užívajúci vyššie uvedené liečivá súbežne s ciprofloxacínom pozorne sledovaní vzhľadom na klinické príznaky predávkovania a môže byť potrebné stanoviť koncentrácie týchto liečiv v sére, napr. teofylínu (pozri časť 4.5).

Metotrexát

Súbežné použitie ciprofloxacínu s metotrexátom sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Interakcie s laboratórnymi vyšetreniami

In vitro účinok ciprofloxacínu proti Mycobacterium tuberculosis môže viesť k falošne negatívnym výsledkom mikrobiologických testov na vzorkách od pacientov liečených ciprofloxacínom.

4.5 Liekové a iné interakcie

Účinok iných liekov na ciprofloxacín:

Lieky, ktoré sú známe tým, že predlžujú QT interval

Ciprofloxacín, tak ako iné fluorochinolóny, sa majú používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí sú liečení liekmi, o ktorých sa vie, že predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká triedy IA a III, tricyklické antidepresíva, makrolidy, antipsychotiká) (pozri časť 4.4.).

Tvorba chelátových komplexov

Pri súbežnom p.o. podávaní ciprofloxacínu s liekmi a minerálnymi doplnkami obsahujúcimi polyvalentné katióny (napr. kalcium, magnézium, hliník, železo), polymérnymi viazačmi fosfátov (napr. sevelamér alebo uhličitan lantanitý), sukralfátom alebo antacidami a vysoko pufrovanými liekmi (napr. tablety didanozínu) obsahujúcimi magnézium, hliník alebo kalcium je absorpcia ciprofloxacínu znížená. Ciprofloxacín Sandoz sa má preto podávať buď 1–2 hodiny pred alebo minimálne 4 hodiny po užití vyššie uvedených liekov. Toto obmedzenie neplatí pre antacidá zo skupiny blokátorov H2 receptorov.

Jedlo a mliečne výrobky

Jedlo s obsahom kalcia významne neovplyvňuje absorpciu. Súbežnému podávaniu mliečnych výrobkov alebo nápojov bohatých na minerály (napr. mlieko, jogurt, pomarančový džús obsahujúci kalcium) s ciprofloxacín je však potrebné sa vyhnúť, pretože absorpcia ciprofloxacínu môže byť znížená.

Probenecid

Probenecid inhibuje vylučovanie ciprofloxacínu obličkami. Súbežné podávanie probenecidu a ciprofloxacínu zvyšuje sérové koncentrácie ciprofloxacínu.

Metoklopramid

Metoklopramid urýchľuje absorpciu ciprofloxacínu (podávaného perorálne), čím skracuje čas, potrebný na dosiahnutie maximálnej plazmatickej koncentrácie. Na biologickú dostupnosť ciprofloxacínu nebol pozorovaný žiadny vplyv.

Omeprazol

Súbežné podávanie liekov obsahujúcich ciprofloxacín a omeprazol mierne znižuje hodnoty Cmax a AUC ciprofloxacínu.

Účinok ciprofloxacínu na iné lieky:

Tizanidín

Tizanidín sa nesmie podávať spolu s ciprofloxacínom (pozri časť 4.3). V klinickej štúdii na zdravých osobách sa pri súbežnom podávaní s ciprofloxacínom pozorovalo zvýšenie sérovej koncentrácie tizanidínu (nárast Cmax: 7-násobný, rozsah: 4 až 21-násobne; nárast AUC: 10-násobne, rozsah: 6 až 24-násobne). Zvýšenie sérovej koncentrácie tizanidínu môže viesť k zosilneniu hypotenzného a sedatívneho účinku.

Metotrexát

Renálny tubulárny transport metotrexátu môže byť inhibovaný súbežným podávaním ciprofloxacínu, čo by mohlo viesť k zvýšeniu plazmatických hladín metotrexátu. To môže zvyšovať riziko toxických reakcií v súvislosti s metotrexátom. Súbežné podávanie sa neodporúča (pozri časť 4.4).

Teofylín

Súbežné podávanie ciprofloxacínu a teofylínu môže spôsobiť nežiaduce zvýšenie sérovej koncentrácie teofylínu. To môže viesť k nežiaducim účinkom vyvolaným teofylínom, ktoré môžu byť v zriedkavých prípadoch život ohrozujúce alebo fatálne. Počas súbežného užívania sa majú kontrolovať sérové koncentrácie teofylínu a podľa potreby sa má znížiť dávka teofylínu (pozri časť 4.4).

Iné xantínové deriváty

Počas súbežného podávania ciprofloxacínu a kofeínu alebo pentoxifylínu (oxpentifylínu) boli zaznamenané zvýšené sérové koncentrácie týchto xantínových derivátov.

Fenytoín

Súbežné podávanie ciprofloxacínu a fenytoínu môže viesť k zvýšeniu alebo zníženiu hladín fenytoínu v sére, preto sa odporúča monitorovanie hladín liečiva.

Cyklosporín

Pri súbežnom podávaní liekov obsahujúcich ciprofloxacín a cyklosporín bol pozorovaný prechodný nárast koncentrácie kreatinínu v sére. Preto je u týchto pacientov nevyhnutné pravidelne (dva-krát týždenne) kontrolovať sérové koncentrácie kreatinínu.

Antagonisti vitamínu K

Súbežné podávanie ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K môže zosilňovať jeho antikoagulačné účinky. Riziko závisí od základnej infekcie, veku a celkového stavu pacienta, preto je ťažké posúdiť, akou mierou prispieva ciprofloxacín k zvýšeniu INR (international normalized ratio). Počas liečby a krátko po súbežnom podávaní ciprofloxacínu s antagonistami vitamínu K (napr. warfarín, acenokumarol, fenprokumon, alebo fluindión) sa má pravidelne monitorovať INR.

Duloxetín

Z klinických štúdii sa ukázalo, že súbežné užívanie duloxetínu so silnými inhibítormi CYP450 1A2 izoenzýmov, ako fluvoxamín, môže vyústiť do zvýšenia hodnôt AUC a Cmax duloxetínu. Napriek tomu, že nie sú dostupné žiadne klinické údaje o možných interakciách s ciprofloxacínom, po súbežnom užívaní možno očakávať podobné účinky (pozri časť 4.4.).

Ropinirol

• V klinickej štúdii sa preukázalo, že súbežné podávanie ropinirolu s ciprofloxacínom-stredne silný inhibítor izoenzýmu CYP450 1A2, vedie k zvýšeniu Cmax ropinirolu o 60 % a AUC

o 84 %. Počas súbežného podávania s ciprofloxacínom a krátko po súbežnej liečbe sa odporúča monitorovanie vedľajších účinkov súvisiacich s liečbou ropinirolom a podľa potreby úprava dávky (pozri časť 4.4).

Lidokaín

U zdravých jedincov bolo dokázané že súbežné užívanie liekov obsahujúcich lidokaín s ciprofloxacínom, miernym inhibítorom CYP450 1A2 izoenzýmu, znižuje klírens intravenózneho lidokaínu o 22 %. Napriek tomu, že liečba lidokaínom bola dobre tolerovaná, môžu sa po súbežnom užívaní vyskytnúť interkacie s ciprofloxacínom, spájané s nežiaducimi účinkami.

Klozapín

Po súbežnom podávaní 250 mg ciprofloxacínu s klozapínom počas 7 dní sa zvýšili sérové koncentrácie klozapínu o 29 % a N-desmetylklozapínu o 31 %. Odporúča sa klinické pozorovanie a primeraná úprava dávkovania klozapínu počas a krátko po súbežnej liečbe s ciprofloxacínom (pozri časť 4.4).

Sildenafil

Po podaní perorálnej dávky 50 mg súbežne s 500 mg ciprofloxacínu sa u zdravých jedincov približne dvojnásobne zvýšili hodnoty Cmax a AUC sildenafilu. Pri predpisovaní ciprofloxacínu súbežne so sildenafilom je preto potrebné zachovať opatrnosť a zvážiť riziká a prínosy.

Agomelatín

Zolpidem

Súbežné podávanie ciprofloxacínu môže zvýšiť hladinu zolpidemu v krvi, súbežné použitie sa neodporúča.

4.6 Gravidita a laktácia

Gravidita

Dostupné údaje o podávaní ciprofloxacínu gravidným ženám nenaznačujú malformačnú alebo feto/neonatálnu toxicitu ciprofloxacínu. Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky s ohľadom na reprodukčnú toxicitu. U juvenilných a prenatálnych zvierat vystavených účinku chinolónov sa pozorovali účinky na nevyvinutú chrupavku, a teda nie je možné vylúčiť, že liek by mohol spôsobiť poškodenie kĺbovej chrupavky u plodu (pozri časť 5.3). V rámci bezpečnostných opatrení sa odporúča vyhnúť používaniu ciprofloxacínu počas gravidity.

Dojčenie

Ciprofloxacín sa vylučuje do materského mlieka u ľudí. Kvôli možnému riziku poškodenia kĺbov sa ciprofloxacín nesmie užívať počas dojčenia.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Kvôli svojim neurologickým účinkom môže ciprofloxacín ovplyvniť reakčný čas. Z tohto dôvodu môže byť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje narušená.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie na liek (ADR) sú nauzea a diarea.

ADR získané z klinických štúdií a po uvedení ciprofloxacínu na trh (perorálna, intravenózna a sekvenčná liečba) zoradené podľa frekvencie výskytu sú uvedené nižšie. Analýza frekvencie výskytu zohľadňuje údaje získané pri perorálnom, ako aj intravenóznom podávaní.

Pediatrická populácia

Výskyt vyššie spomenutej artropatie sa vzťahuje na údaje zo štúdií u dospelých. U detí je často hlásený výskyt artropatie (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v .

4.9 Predávkovanie

Predávkovanie s 12 g viedlo k miernym symptómom toxicity. Akútne predávkovanie so 16 g spôsobilo náhle zlyhanie obličiek.

Symptómy predávkovania zahŕňajú závraty, tras, bolesť hlavy, únavu, záchvaty, halucinácie, zmätenosť, abdominálny diskomfort, poruchy funkcie obličiek a pečene, ako aj kryštalúriu a hematúriu. Bola hlásená revezibilná renálna toxicita.

Okrem bežných pohotovostných opatrení, akými sú napr. výplach žalúdka s podaním aktívneho uhlia, sa odporúča sledovať renálne funkcie, vrátane stanovenia pH moču a acidifikácie kvôli prevencii kryštalúrie, ak je to potrebné. Musí sa dodržiavať dobrá hydratácia pacientov. Antacidá obsahujúce vápnik alebo horčík môžu teoreticky znížiť absorpciu ciprofloxacínu pri predávkovaní.

Iba malé množstvo ciprofloxacínu (< 10 %) sa odstráni z tela počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy.

Pri predávkovaní treba začať symptomatickú liečbu a zaviesť sledovanie EKG, nakoľko môže dôjsť k predĺženiu QT intervalu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antibiotiká na systémové použitie, fluorochinolóny

ATC kód: J01MA02

Mechanizmus účinku

Baktericídny účinok ciprofloxacínu, ako fluorochinolónového antibiotika, spočíva v inhibícii topoizomerázy II (DNA-gyrázy) aj topoizomerázy IV potrebnej na replikáciu, transkripciu, reparáciu a rekombináciu DNA baktérií.

Farmakokinetic­ký/farmakodyna­mický vzťah

Účinnosť závisí predovšetkým od vzťahu medzi maximálnou koncentráciou v sére (Cmax)

a minimálnou inhibičnou koncentráciou (MIC) ciprofloxacínu na patogén a vzťahu medzi plochou pod krivkou (AUC) a MIC.

Mechanizmus rezistencie

In vitro rezistencia voči ciprofloxacínu môže byť získaná postupným procesom mutácií v cieľových miestach DNA gyrázy aj topoizomerázy IV. Výsledný stupeň skríženej rezistencie u ciprofloxacínu a iných fluorochinolónov je rozdielny. Jednoduché mutácie nemôžu viesť ku klinickej rezistencii, viacpočetné mutácie zvyčajne vedú ku klinickej rezistencii na viaceré alebo všetky liečivá v rámci skupiny.

Mechanizmy rezistencie, ako sú nepriepustnosť a/alebo efluxná pumpa môžu mať rozličný vplyv na citlivosť na fluorochinolóny, ktorý závisí od fyzikálnochemických vlastností rôznych liečiv v rámci skupiny a od afinity transportného systému pre jednotlivé liečivá.

Všetky in vitro mechanizmy rezistencie sú obvykle pozorované na klinických izolátoch. Mechanizmy rezistencie, ktoré inaktivujú iné antibiotiká, ako sú prestupové bariéry (bežné pri druhoch Pseudomonas aeruginosa) a efluxné mechanizmy môžu ovplyvniť citlivosť na ciprofloxacín. Bola zaznamenaná plazmidmi sprostredkovaná rezistencia kódovaná qnr-génmi.

Spektrum účinku

Hraničné hodnoty oddeľujú citlivé kmene od stredne citlivých kmeňov a tie od rezistentných kmeňov:

Odporúčania EUCAST (EUCAST tabuľka hraničných hodnôt v. 4.0, schválená od 1.1.2014)

¹Hraničné hodnoty súvisiace s liečbou vysokými dávkami.

²Divoký typ S. pneumoniae sa nepovažuje za citlivý na ciprofloxacín, a preto sa klasifikuje ako medziprodukt.

³Produkty izolácie s MIC hodnotami nad citlivé hraničné hodnoty sú veľmi zriedkavé alebo neboli doteraz hlásené. Identifikácia a testy na mikrobiálnu citlivosť na taký produkt izolácie sa musia opakovať a ak sa potvrdí výsledok, produkt izolácie sa odošle do referenčného laboratória. Pokiaľ existujú dôkazy o klinickej odpovedi pre potvrdené produkty izolácie s MIC hodnotami nad súčasné rezistentné hraničné hodnoty, mali by sa hlásiť ako rezistentné.

⁴Hraničné hodnoty sa vzťahujú len na použitie v profylaxii meningokokového ochorenia.

⁵Hraničné hodnoty sa vzťahujú na perorálne dávky 500 mg x 2 (alebo len 250 mg x 2 pre nekomplikované infekcie močových ciest) až 750 mg x 2 a intravenóznu dávku 400 mg x 2 až 400 mg x 3.

Prevalencia získanej rezistencie sa môže u určitých druhov geograficky a s časom meniť. Preto je dôležité získať informácie o lokálnej rezistencii vzorky, predovšetkým pri liečbe závažných infekcií. Ak je lokálna prevalencia rezistencie taká, že prospešnosť liečby je prinajmenšom u niektorých typov infekcií sporná, je nutné poradiť sa s odborníkom.

Skupiny zodpovedajúcich druhov podľa citlivosti na ciprofloxacín (pre kmene Streptococcus pozri časť 4.4)

BEŽNE CITLIVÉ DRUHY

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy

Bacillus anthracis (1)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy

Aeromonas spp.

Brucella spp.

Citrobacter koseri

Francisella tularensis

Haemophilus ducreyi

Haemophilus influenzae

Legionella spp.

Moraxella catarhalis

Neisseria meningitidis

Pasteurella spp.

Salmonella spp.

Shigella spp.

Vibrio spp.

Yersinia pestis

Anaeróbne mikroorganizmy

Mobiluncus

Iné mikroorganizmy

Chlamydia trachomatis ($)

Chlamydia pneumoniae ($)

Mycoplasma hominis ($)

Mycoplasma pneumoniae ($)

DRUHY, PRI KTORÝCH MÔŽE BYŤ PROBLÉMOM ZÍSKANÁ REZISTENCIA

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy

Enterococcus faecalis ($)

Staphylococcus spp. *(2)

Aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy

Acinetobacter baumannii +

Burkholderia cepacia +

Campylobacter spp. +

Citrobacter freundii *

Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae *

Escherichia coli *

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae *

Morganella morganii *

Neisseria gonorrhoeae *

Proteus mirabilis *

Proteus vulgaris *

Providencia spp.

Pseudomonas aeruginosa *

Pseudomonas fluorescens

Serratia marcescens *

Anaeróbne mikroorganizmy

Peptostreptococcus spp.

Propionibacterium acnes

DEDIČNE REZISTENTNÉ ORGANIZMY

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy

Actinomyces

Enterococcus faecium

Listeria monocytogenes

Stenotrophomonas maltophilia

Anaeróbne mikroorganizmy

Okrem vyššie uvedených

Iné mikroorganizmy Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum

* Klinická účinnosť bola dokázaná u citlivých izolátov v schválených klinických indikáciách + Miera rezistencie > 50 % v jednej alebo viacerých krajinách EÚ

($) Prirodzená stredná citlivosť bez prítomnosti získaných mechanizmov rezistencie

• (1) Štúdie uskutočnené na experimentálnych zvieratách s infekciami po inhalácii spór Bacillus anthracis odhalili, že včasnou liečbou antibiotikami po inhalácii sa predchádza výskytu ochorenia, ak je liečba založená na znížení počtu spór v organizme pod infekčnú dávku. Odporúčané použitie u ľudí je primárne založené na in vitro citlivosti a na experimentálnych údajoch na zvieratách a obmedzených údajoch u ľudí. Dvojmesačná liečba u dospelých

• (2) S. aureus rezistentný na meticilín veľmi často vykazuje rezistenciu aj na fluorochinolóny. Miera rezistencie na meticilín sa pohybuje okolo 20 až 50 % v rámci všetkých stafylokokových druhov a pri nozokomiálnych izolátoch je zvyčajne vyššia.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Po perorálnom podaní jednorazových dávok 250 mg, 500 mg a 750 mg tabliet ciprofloxacínu sa ciprofloxacín absorbuje rýchlo a vo veľkej miere, prevažne v tenkom čreve, a dosahuje maximálne sérové koncentrácie po 1–2 hodinách.

Po podaní jednorazových dávok 100–750 mg sa dosiahnu maximálne sérové koncentrácie (Cmax ) závislé od dávky medzi 0,56 až 3,7 mg/l. Sérové koncentrácie stúpajú úmerne s dávkami do 1000 mg. Absolútna biodostupnosť je približne 70 až 80 %.

Perorálna dávka 500 mg podávaná každých 12 hodín preukázala plochu pod krivkou závislosti koncentrácie od času (AUC) zodpovedajúcu AUC zistenej po intravenóznej infúzii 400 mg ciprofloxacínu počas 60 minút každých 12 hodín.

Distribúcia

Väzba ciprofloxacínu na bielkoviny je nízka (20–30 %). Ciprofloxacín je prítomný v plazme predovšetkým v neionizovanej forme a distribučný objem v rovnovážnom stave je 2–3 l/kg telesnej hmotnosti. Ciprofloxacín preniká vo vysokých koncentráciách do rôznych tkanív, ako sú pľúca (epitelová tekutina, alveolárne makrofágy, bioptické tkanivo), sínusy, zapálené lézie (tekutina v pľuzgieri) a urogenitálneho traktu (moč, prostata, endometrium), kde sa dosahujú celkové koncentrácie prekračujúce koncentrácie v plazme.

Biotransformácia

Zaznamenali sa nízke koncentrácie štyroch metabolitov, ktoré boli identifikované ako: desetyléncipro­floxacín (M 1), sulfociprofloxacín (M 2), oxociprofloxacín (M 3) a formylciprofloxacín (M 4). Metabolity vykazujú in vitro antimikrobiálnu účinnosť, ale nižšieho stupňa ako pôvodná zlúčenina.

Ciprofloxacín je známy ako stredne silný inhibítor izoenzýmu CYP450 1A2.

Eliminácia

Ciprofloxacín sa vylučuje prevažne v nezmenenej forme, v najväčšej miere močom a v menšom rozsahu stolicou. Sérový polčas eliminácie u osôb s normálnou funkciou obličiek je približne 4–7 hodín.

Renálny klírens je medzi 180–300 ml/kg/hod a celkový klírens je medzi 480–600 ml/kg/hod. Ciprofloxacín podlieha glomerulárnej filtrácii aj tubulárnej sekrécii. Závažné poškodenie funkcie obličiek vedie k zvýšeniu polčasu ciprofloxacínu až o 12 hodín.

Nerenálny klírens ciprofloxacínu je spôsobený hlavne v dôsledku aktívnej transintestinálnej sekrécie a metabolizmu. 1 % dávky sa vylučuje žlčou. Ciprofloxacín je prítomný v žlči vo vysokých koncentráciách.

Pediatrická populácia

Farmakokinetické údaje u pediatrických pacientov sú obmedzené.

V štúdii u detí neboli hodnoty Cmax a AUC závislé od veku (nad 1 rok). Nepozorovalo sa žiadne významné zvýšenie hodnôt Cmax a AUC po podaní viacerých dávok (10 mg/kg trikrát denne).

U 10 detí s ťažkou sepsou bolo Cmax 6,1 mg/l (rozsah 4,6–8,3 mg/l) po intravenóznej infúzii 10 mg/kg trvajúcej 1 hodinu u detí mladších ako 1 rok v porovnaní s 7,2 mg/l (rozsah 4,7–11,8 mg/l) u detí od 1 do 5 rokov. Hodnoty AUC u jednotlivých skupín boli 17,4 mg.hod/l (rozsah 11,8–32,0 mg.hod/l) a 16,5 mg.hod/l (rozsah 11,0–23,8 mg.hod/l).

Tieto hodnoty spadajú do rozsahu hláseného u dospelých pri podávaní terapeutických dávok. Na základe populačnej analýzy farmakokinetických údajov u pediatrických pacientov s rôznymi infekciami je predpokladaný priemerný biologický polčas u detí približne 4–5 hodín a biodostupnosť po podaní perorálnej suspenzie je medzi 50 až 80 %.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých štúdií toxicity po podaní jednorazovej dávky, toxicity po opakovanom podávaní, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Podobne ako iné chinolóny, ciprofloxacín je fototoxický u zvierat pri klinicky relevantných expozičných hladinách. Údaje o fotomutageni­te/fotokarcino­genite ukazujú slabý fotomutagénny alebo fototumorogénny účinok ciprofloxacínu in vitro a v skúšaniach na zvieratách. Tento účinok bol porovnateľný s účinkom iných inhibítorov gyrázy.

Znášanlivosť týkajúca sa kĺbov

Tak ako iné inhibítory gyrázy, ciprofloxacín spôsobuje poškodenie veľkých nosných kĺbov u juvenilných zvierat. Miera poškodenia chrupavky sa líši v závislosti od veku, druhu patogénu a dávky. Rozsah poškodenia možno znížiť nezaťažovaním kĺbov. Štúdie na dospelých zvieratách (potkany, psy) neodhalili žiadne poškodenie kĺbov. V štúdii na mladých bígloch (rasa psa) spôsobil ciprofloxacín v terapeutických dávkach po dvoch týždňoch liečby závažné zmeny v kĺboch, ktoré sa pozorovali ešte 5 mesiacov po liečbe.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety mikrokryštalická celulóza sodná soľ karboxymetylškro­bu A

povidón 25000

koloidný oxid kremičitý bezvodý

kyselina stearová

magnéziumstearát

sodná soľ kroskarmelózy

Filmová vrstva

Hypromelóza

Makrogol 6000

Mastenec

Oxid titaničitý (E 171).

6.2  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3  Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5  Druh obalu a obsah balenia

Ciprofloxacín Sandoz 250 mg filmom obalené tablety:

• 6. 8, 10, 12, 16, 20 a 100 filmom obalených tabliet v PVC/ALU alebo PP/ALU blistroch. Nemocničné balenie obsahujúce 30, 50 (10 × 5) a 160 filmom obalených tabliet.

6.6  Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Sandoz Pharmaceuticals d.d.

Verovškova 57

1000 Ľubľana

Slovinsko

8.  REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Ciprofloxacín Sandoz 250 mg filmom obalené tablety: 42/0212/06-S

Ciprofloxacín Sandoz 500 mg filmom obalené tablety: 42/0213/06-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:19. máj 2006

Dátum posledného predĺženia: 16. október 2007