Diclovit - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Diclovit

kapsuly s riadeným uvoľňovaním

2.   KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Kapsula s riadeným uvoľňovaním.

Béžové kapsuly s červeno-hnedým viečkom.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Diclovit je indikovaný dospelým vo veku od 18 rokov pri zápalových, bolestivých stavoch a zápalových, reumatických problémoch, ako sú:

• chronická polyartritída
• ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba)
• artróza
• spondylartritída
• neuralgie, ako napríklad cervikálny syndróm, lumbago, ischialgia

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať užívaním najnižšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia potrebného na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4).

Dávka sa má individuálne prispôsobiť zdravotnému stavu. Celková denná dávka sa má podať v dvoch až troch rozdelených dávkach.

Dávkovanie

Odporúčaná denná dávka, v závislosti od závažnosti ochorenia, je 1 až 3 kapsuly denne, čo zodpovedá 50 až 150 mg diklofenaku.

Dospelí a dospievajúci vo veku 18 rokov a starší

Na začiatku liečby je odporúčaná denná dávka 100 – 150 mg (1 kapsula 2 – 3 krát denne).

Na udržiavacie dávkovanie je zvyčajne postačujúca 1 kapsula raz alebo dvakrát denne. Maximálna denná dávka 3 kapsuly sa nesmie prekročiť.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Neuskutočnili sa žiadne štúdie, ktoré by skúmali špecifické odporúčania ohľadom dávkovania. Užívanie diklofenaku je kontraindikované u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (pozri časti 4.3 a 4.4).

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Neuskutočnili sa žiadne štúdie, ktoré by skúmali špecifické odporúčania ohľadom dávkovania. Užívanie diklofenaku je kontraindikované u pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene (pozri časti 4.3 a 4.4).

Starší pacienti (vo veku 65 rokov a starší)

Mimoriadna opatrnosť sa vyžaduje u starších pacientov, u ktorých môže dôjsť k výskytu sprievodných ochorení alebo podvýživy. Starším pacientom a pacientom s podvýživou sa odporúča podávať najnižšiu účinnú dávku (pozri časť 4.4).

Pediatrická populácia

Diclovit kapsuly nie sú vhodné pre deti a dospievajúcich vo veku do 18 rokov (pozri časť 4.3).

Spôsob podávania Perorálne.

Kapsuly sa majú prehĺtať celé, s dostatočným množstvom tekutiny, najlepšie pred jedlom. Kapsuly sa nesmú deliť alebo hrýzť.

Dĺžka liečby

O dĺžke liečby kapsulami Diclovit rozhodne lekár.

4.3 Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.
• Preukázané kongestívne zlyhávanie srdca (NYHA II-IV), ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie a/alebo cerebrovaskulárne ochorenie.
• Rovnako ako ostatné nesteroidové protizápalové lieky (NSAID) aj diklofenak je kontraindikovaný u pacientov s novo sa vyskytujúcimi alebo častejšími astmatickými záchvatmi, žihľavkou alebo akútnou rinitídou, ktorí užívajú kyselinu acetylsalicylovú alebo iné nesteroidové protizápalové li­eky.
• Aktívne gastrické alebo intestinálne vredy alebo gastrointestinálne krvácanie či perforácia.
• Rekurentný peptický vred/hemorágia (anamnéza dvoch alebo viac samostatných epizód potvrdených vredov alebo krvácania).
• Anamnéza gastrointesti­nálneho krvácania alebo perforácie spojenej s predchádzajúcou liečbou nesteroidovými protizápalovými liekmi.
• Hematologické poruchy (napr. poruchy krvotvorby, poškodenie kostnej drene, porfýria, hemoragická diatéza).
• Cerebrovaskulárne krvácanie.
• Akútne závažné krvácanie.
• Závažná pečeňová, obličková alebo srdcová nedostatočnosť (pozri časť 4.4).
• Gravidita (pozri časť 4.6).
• Deti a dospievajúci vo veku do 18 rokov (z dôvodu vysokého obsahu vitamínu B).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Z dôvodu absencie dostatočných dôkazov o synergickom pôsobení a možnosti výskytu ďalších nežiaducich účinkov, je potrebné sa vyhnúť súbežnému užívaniu diklofenaku s inými nesteroidovými protizápalovými liekmi, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.

Vplyv na gastrointestinálny systém

Pri podávaní nesteroidových protizápalových liekov bolo zistené gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia alebo perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, a to s varovnými príznakmi alebo bez nich a s predchádzajúcou anamnézou závažných gastrointesti­nálnych príhod alebo bez nej. Tieto účinky sa zvyčajne prejavia silnejšie u starších pacientov.

Ak sa u pacienta počas liečby diklofenakom objaví gastrointestinálne krvácanie alebo vredy, liek sa musí vysadiť.

Rovnako ako pri všetkých nesteroidových protizápalových liekoch, aj pri užívaní diklofenaku je nutný dohľad lekára a osobitná opatrnosť v prípade, že diklofenak užívajú pacienti s príznakmi naznačujúcimi gastrointestinálnu poruchu alebo s anamnézou gastrickej alebo intestinálnej ulcerácie, krvácania alebo perforácie (pozri časť 4.8).

U starších pacientov a pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť, ak bola spojená s hemorágiou alebo perforáciou (pozri časť 4.3), narastá so zvyšujúcimi sa dávkami nesteroidových protizápalových liekov riziko gastrointesti­nálneho krvácania, ulcerácie alebo perforácie. Preto je potrebné začať s najnižšou možnou účinnou dávkou. U týchto pacientov, rovnako ako u pacientov vyžadujúcich liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej (ASA) alebo iných liečiv zvyšujúcich gastrointestinálne riziko (pozri časť 4.5), by sa malo zvážiť súčasné podávanie ochranných látok (napr. misoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy).

Pacienti, najmä starší, s anamnézou gastrointestinálnej toxicity majú oznámiť akékoľvek nezvyčajné abdominálne príznaky (najmä gastrointestinálne krvácanie) a to predovšetkým na začiatku liečby.

Zvýšená opatrnosť je potrebná u pacientov súčasne užívajúcich lieky, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, akými sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu alebo antiagregačné lieky ako kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).

NSAID sa musia používať opatrne u pacientov s anamnézou gastrointesti­nálneho ochorenia (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože by mohlo dôjsť k zhoršeniu stavu (pozri časť 4.8).

Starší pacienti (> 65 rokov)

U starších pacientov sa zvyšuje frekvencia výskytu nežiaducich účinkov vyvolaných užívaním NSAID, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne.

U starších pacientov je nutná špeciálna pozornosť v rámci základnej zdravotnej starostlivosti. Títo pacienti a pacienti s podvýživou majú užívať najnižšiu možnú účinnú dávku (pozri časť 4.2).

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky

U pacientov s anamnézou hypertenzie a/alebo mierneho až stredne závažného kongestívneho srdcového zlyhania sa vyžaduje náležité monitorovanie stavu a poučenie pacienta, pretože v súvislosti s liečbou NSAID bol zaznamenaný výskyt edému a retencia tekutín.

Klinické a epidemiologické štúdie naznačujú, že používanie diklofenaku, obzvlášť pri vysokom dávkovaní (150 mg/denne) a dlhodobej liečbe, je spojené s miernym zvýšením rizika arteriálnej trombotickej príhody (napr. infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody) (pozri časti 4.3 a 4.4). Má sa použiť najmenšia účinná dávka počas najkratšieho možného obdobia.

Pacientom s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym srdcovým zlyhaním, s preexistujúcim ischemickým ochorením srdca, ochorením periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením sa môže podávať diklofenak len po starostlivom zvážení. Rovnako je potrebné opatrné podávanie aj pred začatím dlhodobej liečby u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod (napr. hypertenziou, hyperlipidémiou, diabetes mellitus, fajčením).

Kožné reakcie

V súvislosti s použitím NSAID boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, niektoré z nich fatálne, vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy (pozri časť 4.8). Zdá sa, že najvyššie riziko spomínaných reakcií je na začiatku liečby, väčšina z nich sa totiž objavila už v prvom mesiaci. Užívanie diklofenaku sa má prerušiť pri prvom výskyte kožnej vyrážky a lézií sliznice alebo akýchkoľvek prejavov precitlivenosti. Anafylaktické/a­nafylaktoidné reakcie, rovnako ako aj alergické reakcie spojené s užívaním iných NSAID, sa môžu vyskytnúť aj bez predchádzajúcej liečby diklofenakom.

Účinky na pečeň

U pacientov s poruchou funkcie pečene je z dôvodu možného zhoršenia stavu nevyhnutný dohľad lekára.

Podobne ako pri iných NSAID, vrátane diklofenaku, sa môžu zvýšiť hodnoty jedného alebo viacerých pečeňových enzýmov. Počas dlhodobej liečby diklofenakom je ako preventívne opatrenie indikované pravidelné monitorovanie funkcie pečene. Ak budú pretrvávať, alebo sa zhoršovať abnormálne hodnoty testov funkcie pečene a ak sa budú ďalej rozvíjať klinické prejavy naznačujúce pečeňové ochorenie, alebo sa objavia iné prejavy (napr. eozinofília, vyrážka), musí sa diklofenak prestať užívať. Hepatitída sa môže objaviť bez prodromálnych príznakov.

U pacientov trpiacich hepatálnou porfýriou je potrebné byť obzvlášť opatrný, pretože diklofenak môže vyvolať záchvat.

Obehové a renálne účinky, elektrolytová a tekutinová rovnováha

Keďže sa pri liečbe s NSAID zaznamenala retencia tekutín a edém, je potrebné byť obzvlášť opatrný u pacientov s poruchami funkcie srdca alebo obličiek, u pacientov s anamnézou hypertenzie, u starších pacientov a pacientov so súbežnou liečbou diuretikami alebo inými liekmi, ktoré by mohli významne ovplyvniť funkciu obličiek (pozri tiež „Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky“).

Z dôvodu možného výskytu komplikácií zahŕňajúcich krvácanie alebo elektrolytovú alebo objemovú nerovnováhu je nutná zvýšená opatrnosť u pacientov so značným znížením extracelulárneho objemu z akejkoľvek príčiny, napr. pred alebo po vážnej operácii.

Ako preventívne opatrenie sa v týchto prípadoch, počas užívania diklofenaku, odporúča monitorovanie funkcie obličiek.

Riziko vzniku nežiaducich renálnych účinkov sa zvyšuje, ak sa diklofenak podáva spolu s ACE inhibítormi (pozri časť 4.5).

Hematologické účinky

Počas dlhodobej liečby diklofenakom, ako aj inými nesteroidovými protizápalovými liekmi sa odporúča monitorovanie krvného obrazu.

U pacientov s koagulačnými poruchami a trombocytopéniou je nutná špeciálna starostlivosť (pozri aj časť 4.3). Diklofenak, ako aj iné NSAID môžu pri vyšších dávkach inhibovať úroveň agregácie trombocytov.

Centrálny nervový systém

Opatrnosť sa vyžaduje aj u pacientov so závažnými psychickými poruchami, epilepsiou alebo parkinsonizmom (pozri aj časť 4.8).

Pri dlhodobom užívaní (6–12 mesiacov) a denných dávkach prekračujúcich 50 mg vitamínu B6, rovnako ako pri krátkodobom užívaní (dlhšie ako 2 mesiace) a denných dávkach prekračujúcich 1 g vitamínu B6, boli pozorované neuropatie. Ak sa objavia príznaky alebo prejavy periférnej senzorickej neuropatie (parestézie), je nutné prehodnotiť dávkovanie a liek v prípade potreby vysadiť.

Preexistujúca astma/hypersen­zitivita/imunit­ný systém

U pacientov s astmou, sezónnou alergickou rinitídou, opuchmi nosovej sliznice (nosové polypy), chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo s chronickými respiračnými infekciami (najmä ak sú spojené s príznakmi podobnými alergickej rinitíde) sa objavujú častejšie než u iných pacientov reakcie na NSAID, ako napríklad exacerbácia astmy (tzv. intolerancia analgetík/anal­getická astma), angioedém alebo žihľavka. Preto sa u týchto pacientov odporúča zvýšená opatrnosť (pripravenosť na mimoriadny stav). Týka sa to tiež pacientov alergických na iné zložky lieku, napr. s kožnými reakciami, svrbením alebo žihľavkou.

Alergické reakcie, typické aj pre ostatné NSAID, vrátane anafylaktickej/a­nafylaktoidnej reakcie, sa môžu objaviť aj u pacientov, ktorí doteraz neužívali tento liek. Pacienti musia byť poučení o okamžitom vysadení lieku ako možnej príčiny hypersenzitívnych reakcií a o okamžitom vyhľadaní lekárskej pomoci v prípade týchto ťažkostí: opuch tváre, respiračného systému (napr. opuch v hrdle), ťažkosti s dýchaním, astma, zrýchlenie srdcového tepu, kožné reakcie (erytém, exantém, žihľavka, svrbenie) a/alebo v prípade hypotenzie.

Špeciálna opatrnosť je potrebná u pacientov so systémovým lupus erythematosus a so zmiešaným ochorením spojivového tkaniva. Počas liečby NSAID sa u pacientov s týmto základným ochorením zaznamenali príznaky aseptickej meningitídy ako stuhnutý krk, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, horúčka a poruchy vedomia (pozri časť 4.8).

Všeobecne

Kvôli svojím farmakodynamickým vlastnostiam môže diklofenak – podobne ako iné NSAID -maskovať prejavy alebo príznaky infekcie (napr. bolesť). Pacientov je potrebné upozorniť na okamžité vyhľadanie lekárskej pomoci v prípade pretrvávania alebo zhoršovania bolesti a iných prejavov zápalu, napr. zhoršenie celkového zdravotného stavu alebo výskyt horúčky počas liečby.

Bolesť hlavy vyvolaná analgetikami

Pri dlhodobom užívaní analgetík a pri vysokých dávkach alebo pri užívaní inak, ako bolo predpísané lekárom, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy, ktoré sa nesmú liečiť zvyšovaním dávky lieku. Tam, kde to je relevantné, pacientov treba s touto možnosťou oboznámiť.

Nefropatia

Chronické užívanie analgetík, predovšetkým v prípade kombinovaného užívania niekoľkých analgetík s obsahom odlišných aktívnych zložiek, môže viesť k trvalému poškodeniu obličiek, vrátane rizika ich zlyhávania. Tam, kde to je relevantné, pacientov treba na túto možnosť upozorniť.

Laboratórne vyšetrenia

V závislosti od dĺžky liečby diklofenakom môžu byť indikované nasledovné testy: sérový ionogram, acidobázická rovnováha, rovnováha tekutín, aktivita pečeňových enzýmov v sére, renálna funkcia, krvný obraz, koagulačný a hemokultový test.

Pri súčasnom užívaní perorálnych antidiabetík je potrebné monitorovať hladinu krvnej glukózy.

Pri súčasnom užívaní diuretík šetriacich draslík, je potrebné monitorovať hladinu draslíka v krvi. Ak sa súčasne podávajú antikoagulanciá, je nutné monitorovať koagulačné parametre.

Užívanie preparátov s obsahom vitamínu B12 môže skresliť klinický obraz a laboratórne nálezy funikulárnej myelózy a pernicióznej anémie.

Pre ďalšie informácie pozri časť 4.5.

Pre informácie ohľadom fertility u žien pozri časť 4.6.

4.5 Liekové a iné interakcie

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Diklofenak

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvniť graviditu a/alebo embryo/vývoj plodu. Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú zvýšené riziko potratu a/alebo srdcovej malformácie a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v počiatočnom štádiu gravidity. Predpokladá sa, že dávkou a dĺžkou liečby sa riziko zvyšuje.

Absolútne riziko vzniku kardiovaskulárnych malformácií sa zvýšilo z menej ako 1 % až na približne 1,5 %.

U zvierat sa ukázalo, že podávanie inhibítora syntézy prostaglandínov vedie k zvýšeniu predimplantačných a postimplantačných strát a embryofetálnym úmrtiam. Pri zvieratách, ktorým sa počas organogenetického obdobia podával inhibítor syntézy prostaglandínov, sa ďalej zaznamenal zvýšený výskyt rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych.

Počas prvého a druhého trimestra gravidity sa môže diklofenak podávať len v prípade, ak je jasne indikovaný. Ak diklofenak užíva žena, ktorá sa snaží otehotnieť, alebo v prvom alebo druhom trimestri gravidity, dávka musí byť čo najnižšia a dĺžka liečby čo najkratšia.

Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov:

• - vystaviť plod nasledovným rizikám:

o kardiopulmonálnej toxicite (s predčasným uzavretím ductus arteriosus a pulmonálnou hypertenziou)

o obličkovej dysfunkcii, ktorá môže postúpiť až do zlyhania funkcie obličiek

s oligohydramniózou

• - na konci gravidity vystaviť matku a dieťa nasledovným rizikám:

o možnému predĺženiu doby krvácania, antiagregačnému účinku, ktorý sa môže objaviť už pri veľmi nízkych dávkach

o inhibícii kontrakcií maternice, ktorá vedie k oddialeniu alebo predĺženiu pôrodu.

Z toho dôvodu je počas tretieho trimestra gravidity podávanie diklofenaku kontraindikované.

Vitamíny B1, B6aBn

Obsah vitamínov v tejto kombinácii výrazne prekračuje odporúčané dávky v období gravidity. Preto sa tento liek nemá užívať počas gravidity.

Dojčenie

Vitamíny B1, B6 a B12, rovnako ako malé množstvá diklofenaku, prechádzajú do materského mlieka. Aby sa predišlo nežiaducim účinkom na dieťa, Diclovit kapsuly sa nesmú užívať v období laktácie.

Fertilita

Diklofenak

Prostaglandíny zohrávajú dôležitú úlohu počas ovulácie, implantácie a vaskularizácie placenty. Rovnako ako ostatné nesteroidové protizápalové lieky, aj diklofenak by mohol negatívne ovplyvniť ženskú plodnosť, a preto sa jeho užívanie neodporúča ženám, ktoré sa snažia otehotnieť. Ženy, ktoré majú problémy s otehotnením alebo podstupujú vyšetrenia kvôli týmto problémom, majú zvážiť prerušenie užívania diklofenaku.

Vitamíny B1, BŕaB::

Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje týkajúce sa ovplyvnenia plodnosti.

4.7  Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Diclovit kapsuly majú malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Pacienti, ktorí pociťujú nežiaduce účinky, napr. poruchy videnia, závraty, únavu alebo iné problémy CNS, nemajú viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8  Nežiaduce účinky

a. Zhrnutie bezpečnostného profilu

Najčastejšie pozorované vedľajšie účinky diklofenaku postihujú gastrointestinálny trakt. Výskyt peptických vredov, perforácie alebo gastrointesti­nálneho krvácania, najmä u starších pacientov, môžu mať fatálne následky. Nevoľnosť, vracanie, hnačka, nadúvanie, zápcha, dyspepsia, bolesti brucha, meléna, hemateméza, ulcerózna stomatitída, exacerbácia ulceróznej kolitídy a Crohnova choroba boli zaznamenané po podaní NSAID (pozri časť 4.4). Menej často bola pozorovaná gastritída.

V súvislosti s liečbou nesteroidovými protizápalovými liekmi bol taktiež hlásený edém, hypertenzia a srdcová nedostatočnosť.

Klinické skúšania a epidemiologické dáta zhodne poukazujú na to, že užívanie diklofenaku, najmä vo vysokých dávkach (150 mg denne) a pri dlhodobej liečbe vedú k zvýšenému riziku arteriálnych trombotických príhod (napríklad infarktu myokardu alebo mozgovej príhode) (pozri časti 4.3 a 4.4).

Pacienti majú byť prípadne poučení o prerušení užívania Diclovit kapsúl a okamžitom vyhľadaní lekárskej pomoci v prípade prejavu niektorého z vážnych vedľajších účinkov:

• – žalúdočné ťažkosti, pálenie záhy, bolesti brucha

• – vracanie krvi, čierna stolica, krv v moči

• – kožné reakcie, napr. vyrážka alebo svrbenie

• – dýchacie ťažkosti, dýchavičnosť, opuchy tváre alebo iných častí hlavy

• – zožltnutie kože alebo očí

• – výrazná únava a strata chuti do jedla

• – pretrvávajúca bolesť hrdla, lézie v ústach, vyčerpanosť alebo horúčka

• – krvácanie z nosa, kožné krvácanie

• – opuchy tváre, nôh alebo chodidiel

• – znížené množstvo moču a výrazná vyčerpanosť

• – silné bolesti hlavy alebo stuhnutý krk

• – bolesti v hrudi

• – znížená úroveň vedomia

b. Tabuľkový zoznam nežiaducich účinkov

Nežiaduce účinky sú zaradené podľa frekvencie do nasledujúcich kategórií:

> 1/10

• > 1/100 až < 1/10

• > 1/1 000 až < 1/100

• > 1/10 000 až < 1/1 000

< 1/10 000

z dostupných údajov

Nasledujúci zoznam nežiaducich účinkov pozostáva z účinkov hlásených po krátkodobom alebo dlhodobom užívaní Diclovitu alebo iných liekov s obsahom diklofenaku:

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili 11

akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Príznaky

Diklofenak

Nebol zaznamenaný žiadny typický klinický obraz predávkovania diklofenakom. Predávkovanie môže spôsobiť prejavy, ako je napríklad vracanie, gastrointestinálne krvácanie, hnačka, závrat, tinnitus a konvulzie. V prípade závažnej otravy je možné akútne zlyhanie obličiek a poškodenie pečene ako aj respiračná depresia a cyanóza.

Vitamín B1

Tiamín má široké terapeutické rozmedzie. Veľmi vysoké dávky tiamínu (nad 10 g) účinkujú ako gangliový blokátor a podobne ako kurare, potláčajú prenos nervových impulzov.

Vitamín B6

Toxický potenciál vitamínu B6 je možno považovať za veľmi malý. Dlhodobá liečba (viac ako 6–12 mesiacov) s dennými dávkami presahujúcimi 50 mg vitamínu B6, však môže spôsobiť periférnu senzorickú neuropatiu. Kontinuálny príjem vitamínu B6 v denných dávkach vyšších ako 1 g, dlhšie ako 2 mesiace, môže mať neurotoxické účinky.

Po užívaní dennej dávky vyššej ako 2 g, boli opísané prípady neuropatií s ataxiou a poruchami citlivosti, cerebrálne konvulzie so zmenami EEG a vo veľmi zriedkavých prípadoch hypochrómna anémia a seboroická dermatitída.

Vitamín B12

Po parenterálnom podaní vysokej dávky (zriedkavo aj po perorálnom užití) boli zaznamenané alergické reakcie, kožné ekzematózne zmeny a benígne formy akné.

Liečba

Diklofenak

Nie je žiadne špecifické antidotum. Liečba predávkovania spočíva v symptomatickej liečbe a kontrole vitálnych funkcií. Pri perorálnej intoxikácii je potrebné odstrániť z tela zvyšky lieku prostredníctvom gastrického výplachu, užitím aktívneho uhlia alebo laxatív. Pri komplikáciách typu hypotenzia, zlyhanie obličiek, kŕče, gastrointestinálne podráždenie a respiračná depresia, je potrebné začať symptomatickú liečbu a podporné opatrenia.

Osobitné opatrenia ako nútená diuréza, dialýza alebo hemoperfúzia pravdepodobne pri eliminácii NSAID nepomôžu z dôvodu vysokej väzby na bielkoviny a extenzívneho metabolizmu.

Po užití potenciálne toxickej nadmernej dávky sa má zvážiť podanie aktívneho uhlia a dekontaminácia žalúdka (vracanie, výplach žalúdka).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidové antiflogistiká a antireumatiká, deriváty kyseliny octovej a príbuzné liečivá

ATC kód: M01AB55

Diclovit kapsuly sú kombináciou sodnej soli diklofenaku a neurotropných vitamínov B1, B6, a B12.

Farmakodynamické účinky

Diklofenak, nesteroidové liečivo, má antireumatické, antiflogistické, analgetické a antipyretické účinky najmä vďaka inhibícii syntézy prostaglandínov. Pri vysokých dávkach prechodne inhibuje experimentálne indukované agregácie trombocytov.

U ľudí diklofenak zmierňuje bolesť, opuchy a horúčku vyvolanú zápalovými procesmi. Diklofenak navyše inhibuje agregáciu trombocytov indukovanú ADP a kolagénom.

Vitamíny B1 (tiamín), B6 (pyridoxín) a B12 (kyanokobalamín) sú koenzýmy, ktoré sa podieľajú na metabolických procesoch. Sú zvlášť dôležité pri metabolizme nervovej sústavy a podporujú analgetický účinok sodnej soli diklofenaku.

Terapeutické podávanie týchto vitamínov, v prípade porúch nervového systému, vedie k zmierneniu sprievodných javov pri nedostatku vitamínov (pravdepodobne ako následok zvýšenej potreby v súvislosti s poruchou) a na stimuláciu mechanizmov prirodzenej obnovy.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Diklofenak

Absorpcia

Diklofenak sa úplne absorbuje, ak je podaný vo forme perorálneho roztoku alebo obalených tabliet. Priemerná maximálna koncentrácia v plazme 1,5 pg/ml (5 pmol/l) sa dosahuje asi 2 hodiny po podaní 50 mg dávky. Medzi podanou dávkou a absorbovanou dávkou je lineárny vzťah.

Prechod cez žalúdok je pomalší, ak sa kapsuly užijú s jedlom alebo po jedle, ale množstvo absorbovaného diklofenaku zostáva rovnaké v porovnaní s užitím pred jedlom.

Približne polovica absorbovaného diklofenaku sa metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou (efekt „prvého prechodu“).

Distribúcia

Väzbovosť na proteíny je 99,7%, prevažne na albumín.

Zdanlivý distribučný objem je možno vypočítať a je 0,12–0,17 l/kg.

Diklofenak sa dostáva do synoviálnej tekutiny, kde dosahuje maximálne koncentrácie za 2 až 4 hodiny po dosiahnutí maximálnej plazmatickej koncentrácie. Zdanlivý polčas eliminácie zo synoviálnej tekutiny je 3 až 6 hodín. Dve hodiny po dosiahnutí maximálnych plazmatických koncentrácií sú koncentrácie diklofenaku vyššie v synoviálnej tekutine ako v plazme a zostávajú vyššie až po dobu 11 hodín.

Diklofenak rýchlo prestupuje do cerebrospinálneho moku a dostatočná koncentrácia na inhibíciu enzýmov cyklooxygenázy sa udržiava až po dobu 4 hodín.

Biotransformácia

Biotransformácia diklofenaku prebieha čiastočne formou glukuronidácie neporušenej molekuly, ale predovšetkým jedinou alebo viacnásobnou hydroxyláciou a metoxyláciou, čo vedie k viacerým fenolickým metabolitom, z nich väčšina sa konvertuje na glukuronidové konjugáty. Dva fenolické metabolity sú biologicky aktívne, ale v omnoho menšej miere ako diklofenak.

Eliminácia

Celkový systémový klírens diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min (stredná hodnota ± štandardná odchýlka). Terminálny polčas vylučovania je 1 – 2 hodiny. Štyri z metabolitov, vrátane dvoch aktívnych, majú tiež krátky plazmatický polčas vylučovania v trvaní 1 – 3 hodín. Takmer neaktívny metabolit 3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenak má polčas omnoho dlhší.

Približne 60% užitej dávky sa vylučuje do moču vo forme glukuronidového konjugátu nezmenenej molekuly a vo forme metabolitov, z ktorých väčšina sa taktiež mení na glukuronidové konjugáty. Menej ako 1% sa vylúči v nezmenenej podobe. Zvyšok dávky sa eliminuje v podobe metabolitov žlčou v stolici.

Tiamín

Prebytky, ktoré telo nepotrebuje, sú vylúčené močom v nezmenenej podobe alebo vo forme metabolitov. Plazmatický polčas tiamínu je 96 min, zatiaľ čo biologický polčas je 10 až 20 dní. Tiamín sa neukladá vo väčšom množstve v tele.

Pyridoxín

Pyridoxín sa rýchlo vstrebáva predovšetkým v hornom gastrointestinálnom trakte. Polčas pyridoxínu je od 15 do 20 dní.

Kyanokobalamín

Vstrebávanie z gastrointes­tinálneho traktu sa realizuje prostredníctvom dvoch mechanizmov:

• – uvoľnenie prostredníctvom gastrickej kyseliny a okamžité naviazanie na vnútorný faktor

• – pasívne prúdenie do krvi nezávisle od vnútorného faktoru.

Absorpcia je zhoršená u pacientov, ktorým chýba vnútorný faktor, majú malabsorpčný syndróm alebo ochorenie či abnormalitu tráviaceho systému, prípadne sú po gastrektómii. Absorpcia z gastrointes­tinálneho traktu môže prebiehať aj pasívnou difúziou – iba málo vitamínov prítomných v jedle sa absorbuje týmto spôsobom, hoci sa tento proces stáva dôležitejším pri ich vyššom množstve ako napríklad pri terapeutickom použití.

Vitamín B12 sa vylučuje prevažne do žlče a z veľkej časti sa reabsorbuje prostredníctvom enterohepatálnej cirkulácie. Polčas kyanokobalamínu je približne 6 dní (400 dní v pečeni).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Diklofenak

Na základe konvenčných štúdií o bezpečnosti farmakológie, genotoxicite a karcinogénnom potenciáli, predklinické údaje nepoukazujú, okrem už spomínaných rizík v iných častiach tohto súhrnu charakteristických vlastností lieku, na žiadne osobitné riziko pre človeka. Predklinické štúdie preukázali chronickú toxicitu diklofenaku predovšetkým v súvislosti so vznikom lézií a vredov v gastrointes­tinálnom trakte.

Pri výskume vplyvu toxicity na reprodukciu u zvierat, diklofenak spôsobil inhibíciu ovulácie u králikov, zvýšený počet aborcií a nižší počet živo narodených mláďat králikov, a zníženie implantácie a poruchy embryonálneho vývinu u potkanov. Diklofenak predĺžil dobu gravidity a pôrodu. Embryotoxický potenciál diklofenaku sa sledoval na dvoch zvieracích druhoch (potkan a králik). Pri dávkach 5 a 10 mg/kg telesnej hmotnosti/deň u gravidných samíc králika sa vyskytlo úmrtie plodu a spomalenie jeho rastu. Na základe dostupných dát sa diklofenak nepovažuje za teratogénny. Dávky nižšie ako bola hladina vyvolávajúca toxicitu u matky nepôsobili na postnatálny vývin potomkov. U potkanov je možné potvrdiť riziko zúženia otvoreného ductusu Botalli.

Vitamíny B1, B6 a B12

Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, genotoxicity a karcinogénneho potenciálu neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí..

Chronická toxicita: Databáza toxicity u zvierat ohľadom vitamínu B1 je obmedzená. Chýbajú dáta z chronického a subchronického podávania pre expozície vysokým dávkam vo vode rozpustných derivátov tiamínu.

U psov perorálne podávanie 150 mg vitamínu B6 na kg telesnej hmotnosti na deň po dobu približne 100 dní spôsobilo ataxiu, myasténiu, poruchy rovnováhy ako aj degeneratívne zmeny axónov a myelínových pošiev. V štúdiách so zvieratami sa po podávaní vysokých dávok vitamínu B6 navyše vyskytli senzorické neuropatie a celkové zmeny funkcie centrálneho nervového systému (napr. zmenený prah záchvatovej pohotovosti).

Dáta týkajúce sa toxicity vitamínu B12 u experimentálnych zvierat sú obmedzené, ale vo všeobecnosti sa preukázalo, že vitamín B12 má nízku toxicitu.

Reprodukčná toxicita: Príjem vitamínu B6 matkou ovplyvňuje ukazovatele tiamínového stavu a tiamínového metabolizmu u potomkov.

Vitamín B6 sa dostatočne neskúmal v štúdiách na zvieratách. Štúdie embryotoxicity u potkanov nenaznačovali teratogénny potenciál. U potkanov malo podávanie veľmi vysokých dávok vitamínu B6 negatívny dopad na spermatogenézu.

V súvislosti s podávaním vitamínu B12 neboli žiadne hlásenia o akýchkoľvek nežiaducich účinkoch na fertilitu mužov alebo žien alebo na prenatálny či postnatálny vývin.

6.  FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1  Zoznam pomocných látok

Obsah kapsuly:

povidón

kopolymér kyseliny metakrylovej a etylakrylátu (1:1)

trietylcitrát

mastenec

Stena kapsuly: červený oxid železitý (E 172) žltý oxid železitý (E 172) oxid titaničitý (E 171)

želatína

6.2  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3  Čas použiteľnosti

30 mesiacov

6.4  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.

6.5  Druh obalu a obsah balenia

PVC/PE/PVDC – hliníkové blistrové balenie s 30 a 50 kapsulami

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6  Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

G.L. Pharma GmbH

Schlossplatz 1

8502 Lannach

Rakúsko

• 8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

29/0239/17-S