Dysport 500 U - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Dysport 500 U prášok na injekčný roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

1 injekčná liekovka obsahuje:

Botulotoxín typu A – hemaglutinínový komplex 500 jednotiek (U) suchej substancie.

*1 U je definovaná ako stredná letálna intraperitoneálna dávka pre myš

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Prášok na injekčný roztok.

Biely sterilný prášok vo forme peletu.

4.   KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikácie

Dysport 500 U je indikovaný na:

• symptomatickú liečbu fokálnej spasticity horných končatín u dospelých,
• dynamická deformita nohy v zmysle pes ekvinus na podklade spasticity u ambulantných pacientoch s detskou mozgovou obrnou (DMO) od 2 rokov,
• spastickú torticollis dospelých,
• blefarospazmus dospelých,
• hemifaciálny spazmus dospelých,
• hyperfunkčné línie na tvári a hyperhidróza.

4.2   Dávkovanie a spôsob podávania

Jednotky lieku sú špecifické pre liek Dysport 500 U a nie sú zameniteľné s iným liekom obsahujúcim botulínový toxín.

Dysport 500 U majú podávať len školení lekári. Pred prepichnutím septa sa musí exponované miesto podania hlavnej dávky vyčistiť alkoholom. Odporúčajú sa ihly veľkosti 23 alebo 25 G /gauge/.

Návody na riedenie injekčných liekoviek sú špecifické pre každú jednotlivú 300 U a 500 U injekčnú liekovku. Objemy uvedené v tabuľke riedenia nižšie poskytujú koncentrácie špecifické pre použitie pre jednotlivé indikácie.

*0,9 % roztok chloridu sodného bez konzervačných látok

Dávkovanie:

Dávkovanie pre iniciálne a následné liečebné podania by malo byť prispôsobené individuálne na základe veľkosti, počtu a lokalizácii postihnutých svalov, stupňa spasticity, prítomnosti lokálnej svalovej slabosti, reakcie pacienta na predchádzajúcu liečbu a/alebo na základe predchádzajúceho nežiaduceho účinku s botulotoxínom typu A – komplex hemaglutinínu v anamnéze. V klinických štúdiách, boli dávky 500 U a 1000 U rozdelené medzi vybrané svaly v liečebných podaniach ako je uvedené nižšie.

Zvyčajne sa nepodáva viac ako 1 ml do jedného miesta vpichu.

Maximálna podaná dávka nesmie presiahnuť 1000 U.

Aj keď konkrétna lokalizácia miesta vpichu môže byť určená palpáciou, odporúča sa použitie techník ako napr. elektromyografia, elektrická stimulácia alebo ultrazvuk pre určenie miesta vpichu.

Opakovaná liečba s botulotoxínom typu A – komplex hemaglutinínu by mala byť podaná, až vtedy, keď účinok predchádzajúcej injekcie vymizol, ale nie skôr ako 12 týždňov po predchádzajúcej injekcii. Väčšina pacientov v klinických štúdiách bola opakovane liečená medzi 12–16 týždňami, avšak niektorí pacienti mali dlhšie trvanie odpovede na liečbu, t.j 20 týždňov. Stupeň a charakter svalovej spasticity v dobe podania opakovanej injekcie si môže vyžadovať zmenu v dávkovaní botulotoxínu typu A – komplex hemaglutinínu a zmenu svalov, do ktorých je podávaný.

Klinické zlepšenie môže byť očakávané týždeň po podaní botulotoxínu typu A – komplex hemaglutinínu.

Deti:

Bezpečnosť a účinnosť Dysportu 500 U v liečbe spasticity horných končatín u detí nebola preukázaná.

Starší pacienti (>65 r): Klinická skúsenosť nepotvrdila rozdiely v odpovedi na liečbu medzi staršími a mladšími dospelými pacientmi. Vo všeobecnosti, starší pacienti majú byť sledovaní za účelom zhodnotenia ich znášania liečby s botulotoxínom typu A – komplex hemaglutinínu, z dôvodu vyššieho počtu sprievodných ochorení a užívania iných liekov.

Spôsob podávania

Pri liečbe fokálnej spasticity horných končatín u dospelých sa Dysport 500 U riedi v 1,0 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného injekcie, čím vznikne roztok Dysportu 500 U obsahujúci 100 U v 1 ml, 200 U v 1 ml alebo 500 U v 1 ml. Dysport 500 U sa v tejto indikácii podáva intramuskulárne do vyššie popísaných svalov.

Dynamická deformita nohy (pes equinus) v dôsledku spasticity pri DMO u detských pacientov, vo veku 2 roky alebo starších:

Dávkovanie:

Počiatočná odporúčaná dávka je 20 U/kg telesnej hmotnosti rozdelená do lýtkových svalov oboch končatín. Pokiaľ je postihnuté len jedno lýtko, podáva sa 10 U/kg telesnej hmotnosti. Maximálna podaná dávka nesmie prekročiť 30 U/kg alebo 1000 U podľa toho, čo sa pokladá za nižšie. Použitie elektromyografie (EMG) môže pomôcť pri identifikácii najaktívnejších svalov. Ústup príznakov sa dá očakávať v priebehu dvoch týždňov po injekcii. Injekcie sa majú opakovať približne každých 16 týždňov alebo tak, ako to vyžadujú vracajúce sa príznaky, ale nie častejšie než každých 12 týždňov. Odporúča sa byť opatrný a dávka sa má znížiť, ak sú príznaky, ktoré naznačujú, že táto dávka môže vyústiť do excesívnej slabosti cieľových svalov, ako v prípade pacientov, ktorých cieľové svaly sú malé, alebo pacientov, u ktorých sa musia podať sprievodné injekcie do iných svalových skupín. Na základe vývoja odpovede po úvodnej dávke sa nasledujúca liečba môže titrovať úhrnom v rozmedzí 10 U/kg až 30 U/kg, ktorá sa rozdelí do oboch dolných končatín.

Má sa uprednostňovať cielené podanie do m. gastrocnemius, aj keď sa má zvážiť aj injekcia do m. soleus a m. tibialis posterior.

Spôsob podávania

Pri liečbe pediatrickej spasticity pri DMO sa riedi Dysport 500 U v 1,0 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného injekcie, čím vznikne roztok Dysportu 500 U obsahujúci 500 U v 1 ml. Dysport 500 U sa podáva intramuskulárne do lýtkových svalov tak, ako je popísané vyššie.

Liečba spastického torticollis:

Dávkovanie:

Dávky odporúčané na torticollis sa dajú podať dospelým každého veku za predpokladu, že majú normálnu hmotnosť a žiadne známky zmenšenej krčnej svalovej hmoty. Nižšia dávka je vhodná u pacientov so zmenšenou telesnou hmotnosťou a u starších pacientov, kde môže byť zmenšená svalová hmota.

Iniciálna odporúčaná dávka na liečbu spastického torticollis je 500 U (1 ml) na pacienta, podaná rozdelene do 2 alebo 3 najaktívnejších krčných svalov.

Pri rotačnom torticollis sa rozdelí 500 U podaním 350 U do musculus splenius capitis ipsilaterálne v smere rotácie brady/hlavy a 150 U do musculus sternocleidomas­toideus kontralaterálne k rotácii.

Pri laterocollis sa rozdelí 500 U podaním 350 U do ipsilaterálneho musculus splenius capitis a 150 U do ipsilaterálneho musculus sternocleidomas­toideus. V prípadoch spojených s eleváciou ramena môže vyžadovať liečbu aj ipsilaterálny musculus trapezoideus alebo musculus levator scapulae, a to pri viditeľnej hypertrofii svalu alebo podľa elektromyogra­fických nálezov (EMG). Pokiaľ je potrebné podať injekciu do 3 svalov, rozdelí sa 500 U podaním 300 U do musculus splenius capitis, 100 U do musculus sternocleidomas­toideus a 100 U do tretieho svalu.

Pri retrocollis sa rozdelí 500 U podaním 250 U do každého musculus splenius capitis. Obojstranná injekcia do musculus splenius môže zvýšiť riziko slabosti krčných svalov.

U všetkých ostatných foriem torticollis veľmi závisí na znalosti špecialistu a na EMG, aby boli určené a liečené najaktívnejšie svaly. EMG sa má používať diagnosticky na všetky komplexné formy torticollis, na prehodnotenie po neúspešnej injekcii u nekomplexných prípadov a na zavádzanie injekcie do hlbokých svalov alebo u pacientov s nadváhou so zle palpovateľnými krčnými svalmi.

Pri opakovanom podaní môže byť dávka prispôsobená klinickej odpovedi a pozorovaným nežiaducim účinkom. Odporúča sa rozmedzie dávok od 250 U do 1000 U. Vyššia dávka už môže byť spojená so zvýšením nežiaducich účinkov, predovšetkým dysfágie. Maximálna podaná dávka nesmie presiahnuť 1000 U.

Ústup symptómov pri torticollis sa dá očakávať v priebehu týždňa po injekcii. Injekcia sa má opakovať približne každých 16 týždňov alebo tak, ako to vyžadujú opakujúce sa príznaky, ale nie častejšie než každých 12 týždňov.

Deti:

Bezpečnosť a účinnosť Dysportu 500 U u detí v liečbe spastického torticollis nebola preukázaná.

Spôsob podávania

Na liečbu spastického torticollis sa Dysport 500 U pripraví pridaním 1 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného injekcie, aby sa získal roztok obsahujúci 500 U v 1 ml Dysportu 500 U. Dysport 500 U sa podáva intramuskulárnou injekciou do určených miest.

Liečba blefarospazmu a hemifaciálneho spazmu:

Dávkovanie:

V klinických štúdiách skúmajúcich dávku použitého Dysportu 500 U na liečbu benígneho esenciálneho blefarospazmu bola dávka 40 U na jedno oko významne účinná. Dávka 80 U na jedno oko mala za následok dlhšie trvanie účinku. Avšak výskyt lokálnych nežiaducich účinkov (najmä ptóza), boli závislé na dávke.

Injekcia 10 U (0,05 ml ) sa má podať mediálne a 10 U (0,05 ml ) laterálne do spojenia medzi preseptálnou a orbitálnou časťou horného (3 a 4) a dolného musculus orbicularis oculi (5 a 6) každého oka.

Za účelom zníženia rizika ptózy, je potrebné sa vyvarovať injekcie blízko musculus levator palpebrae superioris.

Pri injekcii do horného viečka sa ihla má smerovať von z jeho stredu, aby nebol zasiahnutý musculus levator. Priložený obrázok má pomôcť v umiestnení injekcií. Začiatok ústupu symptómov sa dá očakávať v priebehu 2 až 4 dní s maximálnym efektom za 2 týždne.

Injekcie sa majú opakovať približne každých 12 týždňov alebo podľa potreby k prevencii návratu príznakov, ale nie častejšie než každých dvanásť týždňov. Pri nasledujúcom podaní, ak odpoveď počiatočnej liečby je považovaná za nedostatočnú, potreba dávky môže byť zvýšená na 60 jednotiek: 10 U (0,05 ml) mediálne a 20 U (0,1 ml) laterálne, na 80 jednotiek: 20 U (0,1 ml) mediálne a 20 U (0,1 ml) laterálne alebo až na 120 jednotiek: 20 U (0,1 ml) mediálne a 40 U (0,2 ml) laterálne nad a pod každé oko podľa vyššie popísaného spôsobu. Je možné injikovať rovnaké miesta v musculus frontalis nad obočím (1 a 2), ak spazmus prekáža zraku.

• V prípade jednostranného blefarospazmu sa injekcie obmedzia na postihnuté oko.

• V liečbe blefarospazmu a hemifaciálneho spazmu, maximálna dávka nemá prekročiť celkovú dávku 120 U na jedno oko.

Deti:

Bezpečnosť a účinnosť Dysportu 500 U v liečbe blefarospazmu a hemifaciálneho spazmu u detí nebola preukázaná.

Spôsob podávania

Na liečbu blefarospazmu alebo hemifaciálneho spazmu sa Dysport 500 U pripraví pridaním 2,5 ml

0,9 % roztoku chloridu sodného injekcie, aby sa dosiahlo riedenie roztoku obsahujúce 200 U v 1 ml Dysportu 500 U. Dysport 500 U sa podáva subkutánnou injekciou mediálne a laterálne do spojenia medzi preseptálnou a orbitálnou časťou horného a dolného musculus orbicularis oculi.

Axilárna hyperhidróza

Dávkovanie:

Odporúčaná počiatočná dávka je 100 U na podpazušie. Ak sa požadovaný efekt nedostaví, v opakovaných aplikáciách sa môže zvýšiť dávka až na 200 U.

Maximálna podaná dávka nesmie presiahnuť 200 U na axillu.

Oblasť, ktorá sa má ošetriť, sa má určiť dopredu Minorovým „jódamidovým“ testom. Obe axily sa majú očistiť a dezinfikovať. Liek sa má injikovať do 10 bodov intradermálne po 10 U a tak sa dosiahne celková dávka 100 U. Maximálny účinok sa dostaví na druhý týždeň po aplikácii. Vo väčšine prípadov odporúčaná dávka zabezpečí 48 týždňový ústup potenia. Ďalšia aplikácia sa má načasovať individuálne, keď sa pacientove potenie vráti k hodnotám pred aplikáciou, ale nie častejšie ako každých 12 týždňov. Existujú dôkazy kumulatívneho efektu opakovaných dávok, a preto sa tieto musia určiť individuálne. U palmárnej hyperhidrózy je celková dávka na jednu dlaň 120 U subkutánne, rozmiestnená do 6 rôznych miest, 20 U na jedno injekčné miesto.

Deti: Bezpečnosť a účinnosť Dysportu 500 U v liečbe hyperhidrózy detí nie je dokázaná.

Spôsob podávania

Na liečbu axilárnej hyperhidrózy sa Dysport 500 U rekonštituuje s 2, 5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného injekcie, ktorý obsahuje 200 U v 1 ml Dysportu 500 U a podáva sa intradermálnou injekciou tak, ako je popísané vyššie. Dysport 500 U sa aplikuje intradermálnou injekciou na desiatich miestach.

Hyperfunkčné línie na tvári

Dávkovanie:

Na liečbu hyperfunkčných línií na tvári sa odporúča použiť elektromyografiu s cieľom získať maximálny terapeutický efekt pri minimálnej možnej použitej dávke lieku.

Dávku musí stanoviť lekár na základe svalovej sily a svalovej kinetiky pacienta.

Aplikácia sa vykonáva intramuskulárne do svalu súvisiaceho s hyperfunkčnou líniou, a to injekčnou striekačkou s inzulínovou ihlou 30 4 gauge.

Objem sa môže líšiť podľa rekonštitúcie (nariedenia), o ktorom rozhodne lekár podľa toho, aký objem považuje za najvhodnejší pre daného pacienta.

Odlíčte a dezinfikujte pokožku lokálnym antiseptikom v glabelárnej oblasti. Intramuskulárnu injekciu treba aplikovať do pokožky pod pravým uhlom pri použití sterilných ihiel veľkosti 29 –30.

Odporúčaná dávka 50 U (0,25 ml) Dysportu 500 U sa musí rozdeliť do 5 injekčných miest.

10 jednotiek je nutné intramuskulárne aplikovať do každého z piatich miest: 2 injekcie do zvrašťovača obočia (corrugator supercilii) v 5 mm rozmedzí a jedna injekcia do štíhleho svalu (musculus procerus) blízko nazálno frontálneho oblúka.

Najvnútornejší bod, corrugator, sa nachádza 8 mm od procerus a 8 mm od vrchnej strany očnice. Pacient by mal pravidelne zmršťovať čelo, aby sa tieto body dali lepšie určiť.

Aby nedošlo k ptóze, je nutné vyhnúť sa injekciám do oblasti levator palpebrae superoris. Vpichy do laterálneho corrugatora musia byť vykonané aspoň 1cm nad oblasťou nadočnicovej kosti.

(obr.:C1– C2: Corrugator supercilii/ P: Musculus procerus).

Vejáriky vrások: 30 U – 45 U na každej strane, rozmiestnených do troch bodov od 10 U do 15 U v úrovni očného kútika a 1 cm laterálne k laterálnej stene orbity. Ďalší bod leží 1,5 cm pod vyššie uvedeným bodom a mierne mediálne od prvého aplikačného miesta.

Aby sa dosiahol lepší výsledok liečby, môže sa aplikačné miesto jemne masírovať, silnejšie vonkajším smerom. Je možné pridať aplikačné miesta, je však treba mať na pamäti, že účinok toxínu sa obvykle rozšíri v oblasti 1 cm od injekčného miesta. Táto injekcia môže spôsobiť diplopiu, ektropium a asymetrický úsmev z poškodenia hornej časti m. zygomaticus.

Horizontálne línie v oblasti čela: aplikuje sa 30 U – 45 U pre parciálnu liečbu a 60 U – 80 U pre úplnú paralýzu. Zdanlivá čiara sa vedie horizontálne cez čelo medzi obočím a vlasovou čiarou. Do každého bodu sa aplikuje 6 U. Počiatočná čiara môže začínať na vertikálnej čiare prechádzajúcej cez každú pupilu. Medzi tieto dve miesta sa aplikujú dve ďalšie injekcie s rovnakými dávkami, takže celkom sa liek podá na tejto horizontálnej čiare do štyroch rovnako vzdialených miest. Miesta aplikácie sa pevne masírujú.

Pevne masírujte nasledujúce miesta; krk (platyzma) 90 U – 180 U celkom na oboch stranách. Vyššie dávky môžu spôsobiť dysfágiu alebo slabosť krčných svalov z pôsobenia toxínu na svalovú skupinu v blízkosti miesta aplikácie.

Poučte pacienta, aby vyvolal kontrakciu platyzmy, čím sa zreteľne ukážu pruhy platyzmy.

Celková dávka 45 U sa aplikuje do 3 miest (15 U do každého miesta). Normálne sa liek aplikuje pri každej návšteve do 2 – 4 oblastí, celkom teda 90 U – 180 U. Horizontálne línie sa liečia podaním 60 U – 90 U pozdĺž línií vo vzdialenostiach 2–3 cm.

Línie v hornej oblasti pery: aplikuje sa 6 U – 27 U, 3 U – 6 U na líniu. Začína sa s nižšou dávkou a povrchnejšie, aby sa neohrozila činnosť úst. Sulcus nasolabialis – 6 U – 10 U na každej strane za EMG lokalizácie m. levator labii superioris a nosného krídla. Oblasť brady – 15 U – 30 U. Injekcie v tejto oblasti môžu ľahko viesť k poškodeniu funkcie úst. Použite nižšiu počiatočnú dávku. Stupňujte oslabovanie ďalšími aplikáciami pri opakovaných návštevách. Účinok začína obvykle za 4–72 hodín po podaní a trvá 4–6 mesiacov.

Deti: Použitie Dysportu 500 U pri liečbe hyperfunkčných línií na tvári sa neodporúča u pacientov mladších ako 18 rokov.

Spôsob podávania

Stredná časť veka (gumová zátka), ktorá je vystavená vplyvu vzduchu, sa musí bezprostredne pred prepichnutím gumovej zátky očistiť alkoholom.

REKONŠTITÚCIA LIEKU Dysport 500 U

Pri liečbe hyperfunkčných línií na tvári a hyperhidrózy sa musí urobiť rekonštitúcia (nariedenie) podľa indikácií pomocou tabuľky REKONŠTITÚCIA LIEKU Dysportu 500 U uvedenej vyššie. Lekár určí správne dávkovanie na základe klinickej anamnézy pacienta.

Pri liečbe hyperfunkčných línií na tvári sa liek musí rekonštituovať 0,9 % roztokom chloridu sodného pre intravenózne použitie (fyziologický roztok). Liek sa musí aplikovať intramuskulárne, obvykle ihlou 30 G do vopred určených oblastí.

Pri liečbe glabelárnych vrások má byť liek pred injekciou pripravený pomocou 0,6 ml roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Toto poskytne číry roztok obsahujúci 125 Ipsenove jednotky aktívneho roztoku.

Jednotky liečiva (botulotoxín typu A) sú špecifické pre tento liek a nesmú byť použité ako numericky rovnocenné u iných prípravkov obsahujúcich botulotoxín typu A. Štúdie klinickej ekvivalencie ukazujú na pomer jednotiek 1:3 medzi botulotoxínom typu A amerického a európskeho pôvodu. Dávku a riedenie musí určiť odborný lekár, pričom berie do úvahy kinetické svalové rozdiely medzi jednotlivými pacientmi.

4.3    Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

4.4    Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Hlásené boli nežiaduce účinky súvisiace so šírením toxínu mimo miesta aplikácie (pozri časť 4.8).

U pacientov liečených terapeutickými dávkami sa môže vyskytnúť nadmerná svalová slabosť. Riziko výskytu týchto nežiaducich účinkov môže byť znížené použitím najnižšej účinnej dávky a neprekročením maximálnej odporučenej dávky.

Komplex botulotoxínu typu A – hemaglutinín sa má použiť s opatrnosťou pod prísnym dohľadom a u pacientov so subklinickými alebo klinickými známkami zistiteľnej poruchy neuromuskulárneho prenosu (napr. myasténia gravis). Títo pacienti môžu mať na liečivá ako je komplex botulotoxínu typu A – hemaglutinín zvýšenú citlivosť, ktorá môže viesť k nadmernej slabosti svalov.

Pri liečbe spasticity súvisiacej s detskou mozgovou obrnou má byť Dysport 500 U použitý len u detí starších ako 2 roky.

Odporúčané dávkovanie a frekvencia podávania Dysportu 500 U sa nesmie prekročiť.

U pacientov liečených terapeutickými dávkami sa môže vyskytnúť nadmerná svalová slabosť. Veľmi vzácne prípady smrti boli hlásené po liečbe botulotoxínom typu A alebo B, občas súvisiace s dysfágiou, pneumopatiou (ktorá zahŕňala, ale nebola obmedzená len na dyspnoe, respiračné zlyhanie, zastavenie dýchania) a/alebo u pacientov s významnou asténiou.

U pacientov s primárnymi neurologickými poruchami vrátane ťažkostí s prehĺtaním je zvýšené riziko výskytu týchto nežiaducich účinkov. U týchto pacientov musí byť liečba použitá pod dozorom lekára – špecialistu a má sa použiť len vtedy, ak sa zhodnotí, že prínos liečby vyváži riziko.

Dysport 500 U sa má podávať s opatrnosťou u pacientov s už existujúcimi problémami s prehĺtaním alebo dýchaním, nakoľko tieto sa môžu zhoršiť a následne rozšíriť účinok toxínu do príslušných svalov. Zriedkavo sa pozorovala ašpirácia a je rizikom pri liečbe pacientov s chronickým respiračným ochorením.

Pacienti a opatrovatelia musia byť poučení tak, aby vyhľadali okamžité lekárske ošetrenie ak sa objavia poruchy prehĺtania, reči alebo dýchania.

Tréning: firma pomôže s tréningom na podávanie injekcií Dysportu 500 U.

Dysport 500 U sa nesmie používať na liečbu spasticity u pacientov, ktorým sa vyvinula fixovaná kontraktúra.

Je dôležité sledovať pacientovu anatómiu tváre pred podaním Dysportu 500 U na reguláciu glabelárnych a laterálnych očných línii. Asymetria tváre, ptóza, neúmerné uvoľňovanie kože, zjazvenie a hociktoré zmeny tejto anatómie ako výsledok predchádzajúcich chirurgických zákrokov majú byť brané do úvahy.

Tvorba protilátok proti botulínovému toxínu bola vyšetrovaná u malého počtu pacientov liečených botulotoxínom typu A – komplex hemaglutinínu. Klinicky môžu byť neutralizujúce protilátky zistené významné zníženou odpoveďou a/alebo potrebou trvalého užívania vyšších dávok.

Ako pri každej intramuskulárnej injekcii má byť Dysport 500 U používaný iba u tých pacientov, kde je to naozaj nutné – v prípade dlhotrvajúcich krvácaní, infekcií alebo zápalov na príslušnom mieste.

Dysport 500 U má byť použitý len na liečbu jedného pacienta, počas jednej liečby . Akékoľvek nepoužité zvyšky lieku majú byť zlikvidované v súlade s časťou 6.6 (Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom). Špecifické opatrenia sú požadované k príprave a spôsobu podania lieku, k inaktivácii a likvidácii nepoužitého nariedeného roztoku (pozri časť 6.6).

Tento liek obsahuje malé množstvo ľudského albumínu. Riziko prenosu vírusovej infekcie po použití ľudskej krvi alebo prípravkov z krvi sa nemôže vylúčiť s absolútnou istotou.

4.5    Liekové a iné interakcie

Účinky botulotoxínu sa zosilňujú u liekov interferovaných priamo alebo nepriamo s neuromuskulárnou funkciou, a takéto lieky sa majú používať s opatrnosťou u pacientov liečených botulotoxínom.

4.6    Fertilita, gravidita a laktácia

Existujú obmedzené údaje o použití komplexu Clostridium botulinum toxínu typu A -hemaglutinín u gravidných žien. Štúdie na zvieratách nesignalizujú priame a nepriame škodlivé účinky čo sa týka gravidity, embryonálneho/fe­tálneho vývoja, pôrodu alebo popôrodného vývoja, iné ako pri vysokých dávkach spôsobujúcich toxicitu u matiek (pozri časť 5.3).

Komplex botulotoxínu typu A s hemaglutinínom má byť použitý počas gravidity iba pokiaľ prínos prevýši akékoľvek potenciálne riziko pre plod. Pri predpísaní Dysportu 500 U tehotnej žene je potrebné ju náležité poučiť.

Nie je známe, či je komplex Clostridium botulinum toxín A- hemaglutinín vylučovaný do materského mlieka. Exkrécia do mlieka nebola študovaná ani u zvierat. Použitie komplexu botulotoxín typu A- hemaglutinín počas laktácie sa neodporúča.

4.7    Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Existuje potenciálne riziko svalovej slabosti alebo poruchy zraku, ktorá, pokiaľ sa vyskytne, môže dočasne narušiť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8   Nežiaduce účinky

Veľmi časté: (> 1/10). Časté: (> 1/100 až < 1/10). Menej časté: (> 1/1000 až< 1/100). Zriedkavé: (> 1/10000 až< 1/1000). Veľmi zriedkavé: (< 1/10000)

Všeobecné:

Približne u 25 % pacientov, ktorí boli liečení Dysportom 500 U počas niekoľkých klinických štúdií na blefarospazmus, hemifaciálny spazmus, torticollis, spasticitu spojenú s mozgovým ochrnutím alebo cievnu mozgovú príhodu a bočné vejáriky vrások boli pozorované nežiaduce účinky.

Poruchy nervového systému:

Zriedkavé: neuralgická amyotrofia

Poruchy kože a podkožného tkaniva:

Menej časté: svrbenie

Zriedkavé: vyrážky

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:

Časté: celková slabosť, únava, príznaky podobné chrípke, bolesť a/alebo modrina v mieste vpichu.

Symptomatická liečba fokálnej spasticity horných končatín u dospelých:

Nasledujúce nežiaduce účinky, boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U pri symptomatickej liečbe fokálnej spasticity horných končatín u dospelých:

Celkové poruchy a reakcie v miesta podania:

Časté: po podaní boli hlásené reakcie v mieste vpichu ( napr. bolesť, erytém, opuch, atď) – ako možno očakávať pri akejkoľvek injekčnej aplikácii

Zriedkavé: asténia, únava, príznaky podobné chrípke

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:

Časté: svalová slabosť

V otvorených štúdiách boli pozorované nasledujúce nežiaduce účinky:

Celkové poruchy a reakcie v miesta podania:

Porucha chôdze, podliatina v mieste vpichu a hemorágia

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva:

Bolesť kostrovej a svalovej sústavy, bolesť končatín

Poruchy nervového systému:

Hypertónia

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu:

Dysfágia

Dysfágia bola hlásená, ak dávky presahovali 2700 jednotiek podaných naraz či postupne.

Nasledujúce nežiaduce účinky, boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U kvôli detskej spasticite pri DMO:

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu:

Časté: hnačka

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Časté: svalová slabosť nohy, svalová bolesť

Poruchy obličiek a močových ciest

Časté: močová inkontinencia

Celkové poruchy a reakcie v miesta podania:

Časté: abnormálna chôdza

Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu

Časté: náhodné poranenia spôsobené pádom

Úrazy spôsobené pádom a neprirodzenou chôdzou mohli byť zapríčinené preslabnutím svalov a/alebo lokálnym rozšírením Dysportu 500 U do iných svalov, ktoré zodpovedajú za pohyb alebo rovnováhu.

Nasledujúce nežiaduce účinky, boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U pri liečbe torticollis:

Poruchy nervového systému:

Časté: bolesť hlavy, závrat, faciálna paréza

Poruchy oka

Časté: zahmlené videnie, zníženie zrakovej ostrosti

Menej časté: diplopia, ptóza

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Časté: dysfónia, dýchavičnosť Zriedkavé: aspirácia

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu:

Veľmi časté: dysfágia, sucho v ústach

Menej časté: nevoľnosť

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Veľmi časté: svalová slabosť

Časté: bolesť krku, bolesť kostrovej a svalovej sústavy, myalgia, bolesť rúk a prstov, stuhnutosť kostrovej a svalovej sústavy

Zriedkavé: svalová atrofia, porucha čeľuste

Dysfágia bola spojená s dávkovaním a vyskytla sa najčastejšie po injekcii do svalu kývača hlavy. Je potrebné dodržovať miernu diétu, pokiaľ nepominú príznaky.

Nasledujúce nežiaduce účinky, boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U pri liečbe blefarospazmu a hemifaciálneho spazmu:

Poruchy nervového systému

Časté: faciálna paréza

Menej časté: paralýza VII. nervu

Poruchy oka

Veľmi časté: ptóza

Časté: diplopia, suché oko, zvýšené slzenie

Zriedkavé: oftalmoplégia

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Časté: edém viečka

Zriedkavé: entropia

Vedľajšie účinky môžu byť spôsobené injekciou Dysportu 500 U do nesprávneho miesta alebo hĺbky a následnou paralýzou susedných svalových skupín.

Nasledujúce nežiaduce účinky, boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U pri liečbe hyperfunkčných línií na tvári:

Poruchy oka

Časté: astenopia, ptóza, edém viečka, zvýšené slzenie, suché oko, svalové trhanie.

Zriedkavé: porucha videnia, škvrnité videnie, diplopia, porucha pohyblivostí očí.

Poruchy imunitného systému

Zriedkavé: hypersenzitivita

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Časté: slabosť priľahlého svalu v oblasti injekcie. Toto môže zvyčajne viesť k zníženiu očného viečka, astenópii alebo paréze lícneho svalu alebo poruche zraku.

Poruchy nervového systému

Veľmi časté: bolesť hlavy Časté: paréza lícneho nervu

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Menej časté: kožná vyrážka, svrbenie

Zriedkavé: žihľavka

Nežiaduce účinky pri liečbe hyperhidrózy:

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené u pacientov liečených Dysportom 500 U pri liečbe hyperhidrózy:

Poruchy nervového systému

Menej časté: závrat, bolesť hlavy, parestézia, mimovoľné svalové sťahy očného viečka

Poruchy ciev

Menej časté: nával horúčavy

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Časté: dyspnoe

Menej časté: epistaxa

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Časté: kompenzačné potenie

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Časté: bolesť ramena, paže a krku, myalgia ramena a lýtka

Post-marketingová skúsenosť

Profil nežiaducich účinkov hlásených spoločnosti počas post-marketingového používania odráža farmakológiu lieku a odpovedá zodpovedá nežiaducim účinkom počas klinických štúdií.

Ojedinele bola hlásená precitlivenosť.

Nežiaduce účinky súvisiace so šírením toxínu mimo miesta aplikácie boli hlásené veľmi zriedkavo (zvýšená svalová slabosť, dysfágia, aspiračná pneumónia s následkom smrti v niektorých prípadoch) (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v .

4.9 Predávkovanie

Excesívne dávky môžu spôsobiť vzdialenú a hlbokú nervovosvalovú paralýzu. Predávkovanie môže viesť k zvýšenému riziku vstupu neurotoxínu do krvného obehu a môže zapríčiniť komplikácie spojené s účinkom perorálnej otravy botulotoxínom (napr. sťažené prehĺtanie a dysfónia).

Pokiaľ spôsobia excesívne dávky paralýzu respiračných svalov, môže byť nutná respiračná podpora. Neexistuje žiadne špecifické antidotum, nedá sa očakávať úspešnosť antitoxínu a odporúča sa celková podporná starostlivosť.

V prípade predávkovania má byť pacient sledovaný lekárom na prípadné známky a/alebo príznaky nadmernej svalovej slabosti alebo svalovej paralýzy. V prípade potreby môže byť začatá symptomatická liečba.

Príznaky predávkovania sa nemusia objaviť bezprostredne po injekcií. V prípade použitia náhodnej injekcie alebo perorálneho užitia, pacient má byť sledovaný lekárskymi vyšetreniami až po dobu niekoľkých týždňov na prípadné prejavy a/alebo príznaky nadmernej svalovej slabosti alebo svalovej paralýzy.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: myorelaxans,

ATC kód: M03AX01.

Clostridium botulinum toxin typu A – hemaglutinín komplex blokuje periférny cholinergický prenos na neuromuskulárnom spojení blokádou uvoľňovania acetylcholínu na presynaptickej membráne. Toxín účinkuje na nervovom zakončení, kde antagonizuje tie pochody, ktoré sú spustené Ca2+ a vrcholí uvoľnením transmiteru. Neúčinkuje na postganglionálny cholinergický prenos ani na postganglionálny sympatický prenos.

Účinok toxínu zahŕňa iniciálny krok naviazania sa, čím sa toxín rýchle a dychtivo pripojí na presynaptickú nervovú membránu. Druhotne nastáva krok internalizácie, v ktorom toxín prechádza presynaptickou membránou, ale ešte nenastáva paralýza. Nakoniec toxín inhibuje uvoľnenie acetylcholínu prerušením Ca²⁺ sprostredkovaného mechanizmu uvoľnenia acetylcholínu, čím zmenšuje potenciál platničiek a spôsobí paralýzu.

Obnova prenosu vzruchu sa objavuje postupne tak, ako pučia nové nervové zakončenia a tvorí sa kontakt s postsynaptickou motorickou platničkou. Tento proces trvá u experimentálnych zvierat 6–8 týždňov.

Symptomatická liečba fokálnej spasticity horných končatín u dospelých

Účinnosť a bezpečnosť liečby Dysportom pri spasticite horných končatín bola hodnotená v randomizovanej, multicentrickej, dvojito-zaslepenej, placebom-kontrolovanej štúdii, v ktorej bolo zaradených 238 pacientov (159 liečených liekom Dysport a 79 placebom) so spasticitou hornej končatiny, ktorí boli najmenej 6 mesiacov po cievnej mozgovej príhode alebo post-traumatickom poškodení mozgu.

Primárnym parametrom účinnosti bola zmena svalového tonusu v 4. týždni v primárnej cieľovej svalovej skupine (PTMG), zahŕňajúcej vonkajšie flexory prstov (m. flexor digitorum profundus a m. flexor digitorum superficialis), flexory zápästia (m. flexor carpi radialis a m. carpi ulnaris), alebo flexory lakťa (m. brachialis a prípadne m. brachioradialis), hodnoteného pomocou modifikovanej Ashworthovej škály (MAS). Sekundárnym parametrom účinnosti bolo celkové hodnotenie odpovede na liečbu lekárom (PGA) v 4. týždni v porovnaní s placebom. Hlavné výsledky dosiahnuté v 4. a 12. týždni sú uvedené nižšie.

Na hodnotenie účinnosti liečby na funkčné poškodenie sa vykonalo hodnotenie s použitím Disability Assessment Scale (DAS). DAS skóre respondentov pre hlavný cieľ liečby (v ITT populácii) je uvedené nižšie.

Domény zahrnuté v DAS sú hygiena, postavenie končatiny, obliekanie a bolestivosť

V oboch skupinách 500 U aj 1000 U boli výsledkom štatisticky signifikantné zlepšenia v uhle a stupni spasticity, ktoré boli hodnotené pomocou Tardieu Scale v 4. týždni vo všetkých svalových skupinách (flexory prstov, zápästia a lakťa) pri porovnaní s placebom. Zníženie stupňa spasticity boli pri dávke 1000 U signifi­kantné tiež v 12. týždni vo všetkých svalových skupinách v porovnaní s placebom.

Dysport 1000 U štatisticky zlepšil v 4. týždni aktívny rozsah pohybu (AROM) klinicky významným rozdielom v lakti (+18,3 stupňa), zápästí (+35,2 stupňa) a svaloch prstov (+11,8 stupňa), zatiaľ čo žiadne zlepšenie nebolo pozorované v placebo skupine. Dysport 500 U preukázal podobný benefit pri AROM na svaly prstov.

Zlepšenia v ľahkosti nasadenia fixačnej dlahy sledovaným subjektom boli štatisticky signifikantne väčšie v skupinách liečených dávkami Dysportu 1000 U a 500 U než v placebo skupine v 4. a 12. týždni.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetické štúdie s botulínovým toxínom robia u zvierat problémy z dôvodu veľkej sily, použitej nepatrnej dávky, veľkej molekulárnej hmotnosti zlúčeniny a problémami s označením toxínu k dosiahnutiu dostatočne vysokej špecifickej aktivity. Štúdie používajúce toxín označený I¹²⁵ ukázali, že naviazanie na receptor je špecifické a nasýtiteľné, a že vysoká hustota receptorov pre toxín je faktor prispievajúci k vysokej sile. Odozva na dávku a dobu u opíc ukázala, že v prípade nízkych dávok bolo oneskorenie 2–3 dni s maximálnym účinkom pozorovaným 5–6 dní po aplikácii. Trvanie pôsobenia, meraného zmenami vyrovnania očí a svalovej paralýzy kolísalo medzi 2 týždňami až 8 mesiacmi. Tento charakter je pozorovaný aj u ľudí a je prisudzovaný procesu naviazania, internalizácie a zmien na neuromuskulárnom spojení.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Štúdie reprodukčnej toxicity u gravidných samíc potkanov a králikov, ktorým bol podaný komplex botulotoxín typu A – hemaglutinín, ako denná intramuskulárna injekcia v dávke 79 U/kg pre potkany a 42 U/kg pre králiky, nepoukázali na embryonálnu/fetálnu toxicitu.

Bolo pozorovaných niekoľko prípadov maternálnej toxicity spojených so stratou implantácie pri vysokých dávkach u oboch druhov zvierat. Komplex botulotoxín typu A – hemaglutinín nevykázal žiadnu teratogénnu aktivitu u potkanov a ani u králikov, taktiež neboli pozorované účinky na F1 generáciu u potkanov. Fertilita samcov a samíc bola znížená v dôsledku zníženého párenia ako dôsledok svalovej paralýzy pri vysokých dávkach.

• V štúdiách chronickej toxicity uskutočnených na potkanoch až do 12 U/zviera neboli pozorované žiadne náznaky systémovej toxicity. Účinky reprodukčných štúdií a neklinických štúdií chronickej toxicity boli obmedzené na zmeny injikovaných svalov súvisiacich s mechanizmom účinku komplexu botulotoxín typu A-hemaglutinín.

6.   FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1   Zoznam pomocných látok

roztok ľudského albumínu 20 % laktóza

6.2 Inkompatibility

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 4.2. Neboli vykonané štúdie inkompatibility okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 4.2.

6.3 Čas použiteľnosti

• V originálnom obale: 2 roky pri teplote 2 – 8 °C

Rekonštituovaný roztok:

Chemická a fyzikálna stabilita sa stanovila na 24 hodín pri teplote 2°C – 8 °C.

Z mikrobiologického hľadiska sa má liek použiť ihneď. Ak liek nie je použitý ihneď, čas uchovávania a podmienky pred použitím sú v zodpovednosti používateľa a za normálnych okolností nemá byť dlhší ako 24 hodín pri teplote 2 – 8 ^oC.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Neotvorené injekčné liekovky sa musia uchovávať pri teplote medzi 2 – 8 ^oC.

Dysport 500 U sa musí uchovávať v chladničke na pracovisku, kde sa aplikujú injekcie a nemá sa dávať pacientovi k skladovaniu doma.

Nariedený Dysport 500 U sa môže uchovávať v chladničke pri teplote 2 – 8 ^oC 24 hodín pred použitím.

Dysport 500 U nemá byť zmrazený.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Vonkajší obal: papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľa.

Vnútorný obal: sklenená injekčná liekovka typ I. s kapacitou 3 ml, 13 mm lyofilizovaný chlorobutylový uzáver utesnený 13 mm alumíniovou plombou s centrálnym otvorom, s prekrytím.

Obsah liekovky: biely prášok

Veľkosť balenia: 1 alebo 2 injekčné liekovky po 500 U.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Bezprostredne po liečbe pacienta má byť akýkoľvek zvyšok Dysportu 500 U (v injekčnej liekovke alebo injekčnej striekačke) inaktivovaný riedeným roztokom chlórnanu (1 % voľného chlóru). Potom sa majú všetky súčasti odstrániť v súlade so štandardnou nemocničnou praxou.

Rozliaty Dysport 500 U sa má utrieť nasávajúcou handrou namočenou v riedenom roztoku chlórnanu.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Ipsen Pharma

65 Quai Georges Gorse

92100 Boulogne Billancourt

Francúzsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

63/0060/91-S