Fentanyl ratiopharm 12 µg/h - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h

Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h

Fentanyl ratiopharm 50 ^g/h

Fentanyl ratiopharm 75 ^g/h

Fentanyl ratiopharm 100 ^g/h transdermálna náplasť

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h

Každá náplasť uvoľňuje 12,5 mikrogramov fentanylu za hodinu. Každá náplasť s plochou 3,75 cm² obsahuje 2,063 mg fentanylu.

Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h

Každá náplasť uvoľňuje 25 mikrogramov fentanylu za hodinu. Každá náplasť s plochou 7,5 cm² obsahuje 4,125 mg fentanylu.

Fentanyl ratiopharm 50 ^g/h

Každá náplasť uvoľňuje 50 mikrogramov fentanylu za hodinu. Každá náplasť s plochou 15 cm² obsahuje 8,25 mg fentanylu.

Fentanyl ratiopharm 75 ^g/h

Každá náplasť uvoľňuje 75 mikrogramov fentanylu za hodinu. Každá náplasť s plochou 22,5 cm² obsahuje 12,375 mg fentanylu.

Fentanyl ratiopharm 100 ^g/h

Každá náplasť uvoľňuje 100 mikrogramov fentanylu za hodinu. Každá náplasť s plochou 30 cm² obsahuje 16,5 mg fentanylu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Transdermálna náplasť.

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h

Priehľadná a bezfarebná náplasť s modrým označením „fentanyl 12 ^g/h“ na krycej fólii.

Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h

Priehľadná a bezfarebná náplasť s modrým označením „fentanyl 25 ^g/h“ na krycej fólii.

Fentanyl ratiopharm 50 ^g/h

Priehľadná a bezfarebná náplasť s modrým označením „fentanyl 50 ^g/h“ na krycej fólii.

Fentanyl ratiopharm 75 ^g/h

Priehľadná a bezfarebná náplasť s modrým označením „fentanyl 75 ^g/h“ na krycej fólii.

Fentanyl ratiopharm 100 ^g/h Priehľadná a bezfarebná náplasť s modrým označením „fentanyl 100 ^g/h“ na krycej fólii.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikácie

Dospelí:

Fentanyl ratiopharm je indikovaný na silnú chronickú bolesť, ktorá sa dá adekvátne zvládnuť len použitím ópioidných analgetík.

Deti:

– na dlhodobé zvládnutie silnej chronickej bolesti u detí prijímajúcich ópioidnú liečbu od

2 rokov.

4.2. Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Potreba pokračovania liečby má byť pravidelne posudzovaná.

Dospelí:

Výber počiatočnej dávky

Odporúča sa, aby sa Fentanyl ratiopharm používal u pacientov tolerujúcich ópioidy. Počiatočná dávka Fentanylu ratiopharm sa má zakladať na predchádzajúcom užívaní ópioidov, má zahŕňať stupeň tolerancie ópioidov, ak je, rovnako ako aj momentálny celkový a zdravotný stav pacienta.

Pacienti, ktorí ešte nikdy neužívali silné ópioidy

U pacientov, ktorí ešte nikdy neužívali silné ópioidy sa má ako počiatočná dávka použiť Fentanyl ratiopharm 12,5 ^g/h.

Klinické skúsenosti s Fentanylom ratiopharm u pacientov, ktorí ešte neužívali silné ópioidy sú limitované. Ak sa liečba Fentanylom ratiopharm považuje za vhodnú u pacientov, ktorí ešte neužívali ópioidy, odporúča sa, aby sa títo pacienti najprv titrovali nízkymi dávkami krátkodobo pôsobiacimi ópioidmi. Potom sa môžu pacienti zmeniť na Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h. Ak je to potrebné, dávka sa môže následne zvyšovať nahor alebo nadol, v prírastkoch o 12,5 alebo 25 ^g/h, aby sa dosiahla najnižšia vhodná dávka Fentanylu ratiopharm v závislosti na odpovedi a dodatočných analgetických požiadavkách (pozri časť 4.4).

Prechod z iných ópioidov

Pri prechode z perorálnych alebo parenterálnych ópioidov na liečbu fentanylom sa má počiatočná dávka vypočítať takto:

• 1. Má byť určené množstvo analgetík požadovaných počas posledných 24 hodín.

• 2. Stanovené množstvo má byť prevedené na zodpovedajúce s perorálnym morfínom pomocou tabuľky 1.

• 3. Zodpovedajúca dávka fentanylu sa má stanoviť nasledovne:

• a) pomocou tabuľky 2 u pacientov, ktorí potrebujú zmenu liečby ópioidmi (pomer prepočtu perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu sa rovná 150:1)

• b) pomocou tabuľky 3 u pacientov, ktorí sú stabilizovaní a dobre tolerujú liečbu ópioidmi (pomer prepočtu perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu sa rovná 100:1)

Tabuľka 1: Prepočet ekvianalgetickej účinnosti

Všetky dávky uvedené v tabuľke sú analgetickým účinkom ekvivalentné k 10 mg parenterálneho morfínu.

U pacientov tolerujúcich ópioidy sa má úvodná dávka Fentanylu ratiopharm zakladať na predchádzajúcich požiadavkách 24 hodinových ópioidov. Odporučená schéma na prepočítanie perorálneho morfínu na Fentanyl ratiopharm je uvedená v nasledovnej Tabuľke 2:

Tabuľka 2: Odporúčaná dávka Fentanylu ratiopharm na základe dennej dávky morfínu¹

Perorálna dávka 24 hod. morfínu (mg/deň) Fentanyl ratiopharm (^g/h)

prepočet na transdermálne náplasti fentanylu

Tabuľka 3: Odporúčaná počiatočná dávka transdermálneho fentanylu na základe dennej perorálnej dávky morfínu (pre pacientov, ktorí sú stabilizovaní a dobre tolerujú liečbu ópioidmi)

Kombináciou niekoľkých transdermálnych náplastí je možné dosiahnuť rýchlosť uvoľňovania viac ako 100 mikrogramov/h.

Predchádzajúca analgetická liečba sa má vysadzovať postupne od prvej aplikácie náplasti až po dosiahnutie analgetickej účinnosti Fentanylu ratiopharm. V obidvoch skupinách pacientov, u tých ktorí ešte nikdy neužívali silné ópioidy aj u pacientov, ktorí ópioidy dobre tolerujú sa nemá prvé hodnotenie analgetického účinku Fentanylu ratiopharm robiť skôr ako po 24-hodinovom pôsobení náplasti, pretože počas týchto hodín sa postupne zvyšuje sérová koncentrácia fentanylu.

Titrácia dávky a udržiavacia liečba

Náplasť Fentanylu ratiopharm sa má meniť každých 72 hodín. Dávka sa má titrovať individuálne, až kým sa nedosiahne analgetická účinnosť. Ak je na konci úvodnej časti používania analgézia nedostatočná, dávka sa môže zvýšiť. Úprava dávky, ak je to nevyhnutné, má prebiehať v nasledovných titračných krokoch od 12,5 ^g/h až do 75 ^g/h: 12,5 ^g/h, 25 ^g/h, 37,5 ^g/h, 50 ^g/h, 62,5 ^g/h a 75 ^g/h; preto sa má úprava dávky vykonať prírastkami o 25 ^g/h, pričom treba vziať do úvahy doplnkové analgetické požiadavky pacienta (perorálny morfín 90 mg/deň « Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h) a jeho stav bolesti.

Na dosiahnutie požadovanej dávky sa môže použiť aj viacero náplastí Fentanylu ratiopharm. Pacienti môžu vyžadovať pravidelné doplnkové dávky krátkodobo pôsobiacich analgetík v dôsledku náhleho zhoršenia bolesti. Ak dávka Fentanylu ratiopharm prekročí 300 ^g/h, treba zvážiť dodatočné alebo alternatívne analgetické metódy.

Prerušenie užívania Fentanylu ratiopharm

Ak je potrebné liečbu Fentanylom ratiopharm prerušiť, akékoľvek nahradenie inými ópioidmi má byť postupné, začínajúce nízkou dávkou a s postupným zvyšovaním. Dôvodom je postupné klesanie hladín fentanylu po odstránení náplasti Fentanylu ratiopharm. Po odstránení zo systému sa sérové koncentrácie fentanylu postupne znižujú s priemerným terminálnym polčasom v rozmedzí 13 – 22 hodín u dospelých a 22 – 25 hodín u detí (pozri časť 5.2). Všeobecne platí, že prerušenie ópioidnej analgézie má byť postupné, aby sa nevyskytli príznaky z vysadenia.

U niektorých pacientov sa môžu po zmene alebo úprave dávky objaviť príznaky z vysadenia ópioidov (pozri časť 4.8).

Starší pacienti

Údaje z intravenóznych štúdií s fentanylom naznačujú že starší pacienti môžu mať znížený klírens, predĺžený polčas a môžu byť citlivejší na liek ako mladší pacienti. Štúdie s Fentanylom ratiopharm u starších pacientov preukázali farmakokinetiku fentanylu, ktorá sa veľmi nelíšila od mladších pacientov, pričom sérové koncentrácie mali tendenciu byť vyššie. Starší pacienti, kachektickí alebo zoslabnutí pacienti sa musia starostlivo sledovať pre príznaky toxicity fentanylu a ak je to potrebné znížiť im dávku.

Pediatrická populácia

Deti vo veku od 16 rokov a staršie: riaďte sa dávkovaním pre dospelých.

Deti vo veku od 2 do 16 rokov:

Fentanyl ratiopharm sa má podávať len pediatrickým pacientom tolerujúcim ópioidy (vo veku 2 až 16 rokov), ktorí už dostávajú minimálne 30 mg ekvivalentov perorálneho morfínu denne.

Pri prechode pediatrických pacientov z perorálnych ópioidov na Fentanyl ratiopharm sa využíva

Tabuľka 4 „Odporúčaná dávka Fentanylu ratiopharm založená na dennej dávke perorálneho morfínu“.

Tabuľka 4: Odporúčaná dávka Fentanylu ratiopharm založená na dennej dávke perorálneho morfínu1

Perorálny 24-hodinový morfín (mg/deň) Fentanyl ratiopharm (gg/h)

Pre pediatrických pacientov2________­________________________­________________________­______________

30–44 12,5

45 – 134 25

¹V klinických štúdiách sa tieto rozmedzia denných dávok perorálneho morfínu použili ako základ pre prepočet na Fentanyl ratiopharm.

²Prepočet na dávky Fentanylu ratiopharm vyššie ako 25 ^g/h je rovnaký pre dospelých aj pediatrických pacientov.

Pre deti, ktoré dostávajú viac ako 90 mg perorálneho morfínu denne, sú dostupné len obmedzené informácie z klinického výskumu. V pediatrických štúdiách sa potrebná dávka transdermálneho fentanylu počítala konzervatívne: 30 mg až 44 mg perorálneho morfínu denne alebo jeho ekvivalentná ópioidná dávka sa nahradila jednou transdermálnou náplasťou Fentanylu ratiopharm 12 ^g/h. Treba však vziať do úvahy, že tento konverzný harmonogram platí len u detí pri prechode z perorálneho morfínu (alebo jeho ekvivalentu) na transdermálny fentanyl. Konverzný harmonogram sa nemá používať pri prechode z Fentanylu ratiopharm na iné ópioidy, pretože môže dôjsť k predávkovaniu.

Analgetický účinok prvej dávky Fentanylu ratiopharm nebude počas prvých 24 hodín optimálny. Preto má pacient počas prvých 12 hodín po prechode na Fentanyl ratiopharm dostať predchádzajúcu pravidelnú dávku analgetík. Počas nasledujúcich 12 hodín sa majú tieto analgetiká podať podľa klinickej potreby.

Keďže maximálne hodnoty hladín fentanylu sa objavujú po 12 až 24 hodinách, odporúča sa sledovať pacienta kvôli nežiaducim účinkom, ktoré môžu zahŕňať hypoventiláciu minimálne 48 hodín po nalepení Fentanylu ratiopharm alebo zrýchlenej titrácie dávky (pozri aj časť 4.4).

Titrácia dávky a udržiavacia dávka

Ak je analgetický účinok Fentanylu ratiopharm nedostatočný, má sa podať doplnkový morfín alebo iný krátkodobo účinkujúci ópioid. V závislosti od doplnkových analgetických požiadaviek a stavu bolesti dieťaťa možno zvážiť zvýšenie dávky.

Úprava dávky sa má vykonať v 12,5 ^g/h krokoch.

Spôsob podávania

Na transdermálne použitie.

Fentanyl ratiopharm sa má aplikovať na nepodráždenú a neožarovanú pokožku hladkého povrchu trupu alebo horného ramena. Preferované miesto aplikácie náplasti u malých detí je horná časť chrbta, aby sa minimalizovala schopnosť dieťaťa náplasť odstrániť. Má sa vybrať neochlpená oblasť. Ak to nie je možné, chlpy na mieste aplikácie treba pre aplikáciou odstrihnúť (nie oholiť). Ak vybrané miesto na aplikáciu Fentanylu ratiopharm vyžaduje pred nalepením náplasti očistenie, očistiť ho treba čistou vodou. Mydlá, oleje, mlieka alebo akékoľvek iné látky, ktoré môžu podráždiť pokožku alebo zmeniť jej charakter sa nesmú používať. Pokožka má byť pred aplikáciou náplasti úplne suchá. Náplasti sa majú pred nalepením skontrolovať. Náplasti, ktoré sú preseknuté, rozdelené alebo poškodené sa nemajú používať.

Fentanyl ratiopharm sa má nalepiť ihneď po vybratí z vrecka. Je potrebné vyhnúť sa kontaktu s priľnavou vrstvou náplasti. Po odstránení obidvoch častí ochrannej vrstvy sa transdermálna náplasť aplikuje na kožu pevným pritlačením dlaňou asi na 30 sekúnd, aby bolo zaistené, že sa náplasť dobre prichytila o kožu, najmä na stranách. Potom je potrebné umyť si ruky čistou vodou.

Fentanyl ratiopharm sa má používať nepretržite po dobu 72 hodín. Po odstránení náplasti má byť nová náplasť aplikovaná na inú časť kože. Nová náplasť sa môže aplikovať na rovnakú oblasť kože po uplynutí niekoľkých dní.

4.3. Kontraindikácie

• - Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• – Akútna alebo pooperačná bolesť, keďže nie je možná titrácia dávky pri krátkodobom použití a pretože môže dôjsť k závažnej alebo život ohrozujúcej hypoventilácií.

• - Závažná porucha centrálneho nervového systému.

• - Závažný útlm dýchania.

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Liek sa má používať iba ako súčasť integrovanej liečby bolesti, po adekvátnom lekárskom, sociálnom a psychologickom posúdení pacienta.

Liečbu Fentanylom ratiopharm má začať len skúsený lekár, dobre oboznámený s farmakokinetikou transdermálnych náplastí fentanylu a s rizikom závažnej hypoventilácie.

Pacienti, u ktorých sa prejavili závažné nežiaduce účinky, majú byť po odstránení fentanylovej transdermálnej náplasti monitorovaní najmenej 24 hodín, alebo dlhšie, podľa klinických príznakov, pretože sa koncentrácia fentanylu v sére postupne znižuje a o 17 (rozmedzie 13 – 22) hodín neskôr sa zníži o 50 %.

Fentanylové náplasti majú byť uchovávané mimo dosahu detí pred a po použití.

Pri chronickej bolesti nerakovinového pôvodu je vhodnejšie začať liečbu silnými ópioidmi s okamžitým uvoľňovaním (napr. morfínom) a po stanovení účinnosti a optimálnej dávky silného ópioidu predpísať transdermálnu náplasť.

Nestrihajte fentanylové náplasti. Náplasť, ktorá bola rozdelená, rozstrihnutá alebo nejako zničená sa nemá použiť.

Ak sú potrebné dávky vyššie ako 500 mg ekvivalentných dávok morfínu, odporúča sa prehodnotenie ópioidnej liečby.

Najčastejšie nežiaduce účinky po podaní zvyčajných dávok sú ospanlivosť, zmätenosť, nevoľnosť, vracanie a zápcha. Prvé z nich sú prechodné a ich dôvod treba pri pretrvávaní symptómov prešetriť. Naopak, zápcha, pri pokračovaní v liečbe neustúpi. Všetky tieto nežiaduce účinky sú očakávané a treba im predchádzať pri optimalizácii liečby, najmä zápche. Často môže byť potrebná korektívna liečba (pozri časť 4.8).

Náhle zhoršenie bolesti

Štúdie preukázali, že na zastavenie prudkej bolesti takmer všetci pacienti vyžadovali dodatočnú liečbu silnými liekmi s rýchlym uvoľňovaním, hoci sa liečili náplasťami fentanyl.

Útlm dýchania

Tak ako všetky silné opiáty aj Fentanyl ratiopharm môže u niektorých pacientov spôsobiť útlm dýchania, a preto treba pacientov kvôli tomuto účinku sledovať. Útlm dýchania môže pretrvávať aj po odstránení náplasti. Výskyt útlmu dýchania narastá so zvyšovaním dávky fentanylu. Lieky ovplyvňujúce CNS môžu zvýšiť útlm dýchania (pozri časť 4.5).

U pacientov s existujúcim útlmom dýchania sa má fentanyl používať len s opatrnosťou a v nižšej dávke.

Gastrointestinálny trakt

Ópioidy zvyšujú tonus a znižujú propulzívne kontrakcie hladkého svalstva gastrointesti­nálneho traktu. Výsledné predĺženie doby priechodu gastrointestinálnym traktom môže byť zodpovedné za zápchu spôsobenú fentanylom. Pacientov treba poučiť o opatreniach na prevenciu zápchy a v niektorých prípadoch sa má zvážiť profylaktické užívanie laxatív. Opatrnosť je potrebná u pacientov s chronickou zápchou. Ak je prítomný paralytický ileus alebo ak je podozrenie na jeho prítomnosť, je potrebné liečbu fentanylom ukončiť.

Chronické ochorenie pľúc

U pacientov s chronickou obštrukčnou alebo inou pľúcnou chorobou môže fentanyl spôsobiť závažnejšie nežiaduce reakcie. U takýchto pacientov môžu ópioidy spomaliť dýchanie a zvýšiť odpor dýchacích ciest.

Lieková závislosť a potenciál k vzniku závislosti

Po opakovanom podávaní ópioidov sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická závislosť a psychická závislosť, ale je vzácna pri liečbe súvisiacej nádorovej bolesti. Jatrogénna závislosť po podávaní ópioidov je zriedkavá. Pacienti s predchádzajúcou anamnézou liekovej závislosti/zá­vislosti od alkoholu sú viac rizikoví z hľadiska vzniku závislosti a abúzu liečby ópioidmi. Pacienti so zvýšeným rizikom abúzu ópioidov môžu byť napriek tomu primerane liečení ópioidnými liekmi s modifikovaným uvoľňovaním; avšak títo pacienti budú vyžadovať sledovanie príznakov zneužívania, abúzu alebo narkománie. Fentanyl sa môže zneužiť podobným spôsobom ako iné ópioidné agonisty. Abúzus alebo úmyselné zneužitie transdermálnych náplasti fentanylu môže viesť k predávkovaniu a/alebo smrti.

Zvýšený intrakraniálny tlak

Fentanyl ratiopharm sa má u obzvlášť citlivých pacientov na intrakraniálne účinky zadržiavania CO2 používať s opatrnosťou, najmä ak majú prejavy zvýšeného intrakraniálneho tlaku, poruchy vedomia alebo sú v kóme.

Choroby srdca

Fentanyl môže vyvolať bradykardiu. Fentanyl ratiopharm sa má podávať pacientom s bradyarytmiou opatrne.

Ópioidy môžu spôsobiť hypotenziu, najmä u pacientov s hypovolémiou. Podstatné je, aby sa symptomatická hypotenzia a/alebo hypovolémia korigovali pred začatím liečby fentanylom transdermálnymi náplasťami.

Porucha funkcie pečene

Fentanyl sa v pečeni metabolizuje na neaktívne metabolity, takže u pacientov s ochorením pečene môže nastať spomalenie jeho eliminácie. Pacientov s poruchou renálnej funkcie, ktorí používajú fentanyl transdermálne je potrebné starostlivo sledovať kvôli príznakom toxicity spôsobenej fentanylom a ak je to potrebné, dávka sa má znížiť (pozri časť 5.2).

Porucha funkcie obličiek

Menej ako 10 % fentanylu sa vylučuje obličkami nezmenených a na rozdiel od morfínu nemá žiadne známe aktívne metabolity, ktoré sa eliminujú obličkami. Údaje získané po intravenóznom podaní fentanylu pacientom so zlyhaním obličiek naznačujú, že distribučný objem fentanylu sa môže dialýzou zmeniť. Toto môže ovplyvniť koncentráciu v sére. Ak sa pacientom s poškodením funkcie obličiek transdermálne aplikuje fentanyl, treba ich starostlivo sledovať kvôli známkam toxicity fentanylu a v prípade potreby im znížiť dávku.

Pacienti s horúčkou/externé teplo

Farmakokinetický model naznačuje, že pri zvýšení teploty kože na 40 °C sa koncentrácia fentanylu v krvi môže zvýšiť o jednu tretinu. Pacientov s horúčkou je preto potrebné veľmi dôkladne sledovať kvôli možnému výskytu nežiaducich reakcií ópioidov a ak je to nevyhnutné, dávka fentanylu sa má upraviť. Možné je zvýšenie uvoľňovania fentanylu zo systému v závislosti od teploty, ktoré vedie k možnému predávkovaniu a smrti. Klinická farmakologická štúdia uskutočnená u zdravých dospelých osôb ukázala, že aplikácia tepla nad systémom transdermálnej náplasti fentanylu zvýšila stredné hodnoty AUC fentanylu o 120% a stredné hodnoty Cmax o 61 %.

Všetkým pacientom je potrebné odporúčať, aby sa vyhli vystavovaniu miesta aplikácie transdermálnej náplasti fentanylu priamym účinkom vonkajších zdrojov tepla ako sú ohrievacie podušky, elektrické prikrývky, vyhrievané vodné postele, ohrievacie alebo opaľovacie lampy, intenzívne opaľovanie, termofory, dlhotrvajúce horúce kúpeľe, sauna a horúce vírivé kúpele.

Hypersenzitivita

Hypersenzitivita (vrátane anafylaxie a anafylaktického šoku) bola hlásená v súvislosti s užívaním fentanylu.

Interakcie s inými liekmi

Interakcie s CYP3A4 inhibítormi:

Súbežné užívanie transdermálnych náplasti fentanylu s inhibítormi cytochrómu P450 3A4 (CYP3A4) (napr. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycín, klaritromycín, nelfinavir, nefazodón, verapamil, diltiazém a amiodarón) môže viesť k zvýšeniu plazmatických koncentrácií fentanylu, čo by mohlo zvýšiť alebo predĺžiť oba, terapeutické a nežiaduce účinky a môže spôsobiť závažnú respiračnú depresiu. V tejto situácii je vhodná špeciálna starostlivosť a sledovanie pacienta. Neodporúča sa preto súbežné používanie transdermálneho fentanylu a užívanie inhibítorov CYP3A4, pokiaľ pacient nie je pozorne monitorovaný. Najmä tí pacienti, čo používajú fentanyl transdermálnu náplasť a CYP3A4 inhibítory, sa majú sledovať na príznaky respiračnej depresie a, ak sú oprávnené, majú sa uskutočniť potrebné zmeny dávok.

Sérotonínový syndróm

Opatrnosť sa odporúča, ak sa Fentanyl ratiopharm podáva súbežne s liekmi, ktoré ovplyvňujú sérotonergické neurotransmiterové systémy.

Pri súbežnom podávaní sérotonergných liekov, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI) a inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI) s liekmi, ktoré obmedzujú metabolizmus sérotonínu (vrátane inhibítorov monoaminooxidázy [MAOI] môže dôjsť k rozvoju potenciálne život ohrozujúceho sérotonínového syndrómu. Táto situácia môže nastať v rámci odporúčanej dávky.

Sérotonínový syndróm môže zahŕňať mentálne zmeny, (napr. nepokoj, halucinácie, kóma) autonómnu nestabilitu (napr. tachykardiu, nestabilný tlak krvi, hypertermiu), neuromuskulárne abnormality (napr. hyperreflexiu, poruchy koordinácie, stuhnutosť) a/alebo gastrointestinálne symptómy (napr. nevoľnosť, vracanie, hnačka).

V prípade podozrenia na sérotonínový syndróm je nevyhnutné rýchle vysadenie Fentanylu ratiopharm.

Náhodné odlepenie náplasti fentanylu

Pri delení sa o rovnakú posteľ alebo pri tesnom fyzickom kontakte s nositeľom náplasti, môže dôjsť k náhodnému presunu náplasti fentanylu na kožu osoby, ktorá nepoužíva náplasti fentanylu (najmä deti), čo môže viesť k predávkovaniu ópioidmi u osoby, ktorá nepoužíva náplasti. Pacienti majú byť poučení, že v prípade náhodného presunu náplasti má byť náplasť ihneď odstránená z kože osoby, ktorá náplasti nepoužíva (pozri časť 4.9).

Starší pacienti

Údaje z intravenóznych štúdií s fentanylom naznačujú, že starší pacienti môžu mať znížený klírens a predĺžený biologický polčas. Ak transdermálne náplasti fentanylu používajú starší pacienti, majú sa pozorne sledovať na príznaky toxicity fentanylu a, ak je to potrebné, dávka sa má znížiť (pozri časť 5.2).

Pediatrickí pacienti

Transdermálny fentanyl sa nemá podávať pediatrickým pacientom, ktorí nemajú skúsenosti s ópioidmi (pozri časť 4.2). Potenciál pre vážnu alebo život ohrozujúcu hypoventiláciu existuje bez ohľadu na dávku podaného transdermálneho fentanylu (pozri tabuľku 2 v časti 4.2).

Transdermálny fentanyl sa neskúmal u novorodencov a batoliat mladších ako 2 roky. Transdermálny fentanyl sa má podávať iba deťom tolerujúcim ópioidy a starším ako 2 roky (pozri časť 4.2). Transdermálny fentanyl sa nemá používať u novorodencov a batoliat mladších ako 2 roky.

Na ochranu pred náhodným prehltnutím dieťaťom sa má miesto pre aplikáciu Fentanylu ratiopharm náplasti voliť opatrne (pozri časť 4.2 a časť 6.6) a starostlivo sledovať prilepenie náplasti.

Laktácia

Keďže fentanyl prechádza do materského mlieka, laktáciu treba počas liečby Fentanylom ratiopharm prerušiť (pozri tiež časť 4.6).

Pacienti s myasténiou gravis

Môžu sa objaviť neepileptické (myo)klonické reakcie. Pri liečbe pacientov s myasténiou gravis sa má postupovať opatrne.

Súbežné užívanie miešaných agonistov/anta­gonistov

Súbežné užívanie buprenorfínu, nalbufínu alebo pentazocínu sa neodporúča (pozri tiež časť 4.5).

Doping

Použitie náplastí fentanylu môže viesť k pozitívnej dopingovej skúške. Použitie náplastí fentanylu ako súčasť dopingu môže byť nebezpečné pre zdravie.

4.5. Liekové a iné interakcie

Súbežné podávanie iných liekov s tlmivým účinkom na CNS, vrátane ópioidov, sedatív, trankvilizérov, hypnotík, celkových anestetík, fenotiazínov, myorelaxancií, antihistaminík so sedatívnym účinkom a alkoholických nápojov môže vyvolať ďalšie tlmivé účinky; hypoventiláciu, hypotenziu a hlbokú sedáciu alebo môže dôjsť ku kóme alebo smrti. Preto si použitie ktoréhokoľvek z vyššie uvedených liekov a liečiv, podávaných súbežne, vyžaduje sledovanie pacienta.

Inhibítory CYP3A4

Fentanyl, liečivo s vysokým klírensom sa rýchlo a extenzívne metabolizuje predovšetkým prostredníctvom CYP3A4.

Súbežné používanie transdermálneho fentanylu s inhibítormi cytochrómu P450 3A4 (CYP3A4) (napr. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycín, klaritromycín, nelfinavir, nefazodón, verapamil, diltiazém a amiodarón) môže viesť k zvýšeniu plazmatických koncentrácií fentanylu, čo môže zvýšiť alebo predĺžiť oba, terapeutické a nežiaduce účinky a môže spôsobiť závažnú respiračnú depresiu. V tejto situácii je potrebná špeciálna starostlivosť o pacienta a sledovanie. Súbežné užívanie inhibítorov CYP3A4 a transdermálneho fentanylu sa neodporúča, pokiaľ nie je pacient pozorne monitorovaný (pozri tiež časť 4.4).

Induktory CYP3A4

Súbežné užívanie s induktormi CYP3A4 (napr. rifampicínom, karbamazepínom, fenobarbitalom, fenytoínom) môže viesť k zníženiu koncentrácie fentanylu v plazme a zníženiu terapeutického účinku. To môže vyžadovať úpravu dávky transdermálneho fentanylu. Po ukončení liečby induktorom CYP3A4 odznieva účinok induktora postupne a môže viesť k zvýšeniu koncentrácie fentanylu v plazme, čo môže následne zvýšiť alebo predĺžiť ako terapeutický účinok, tak aj nežiaduce účinky a môže spôsobiť závažný útlm dýchania. V tejto situácii je nutné dôkladné monitorovanie a úprava dávky, ak je to potrebné.

Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO)

Fentanyl ratiopharm transdermálne náplasti sa neodporúča používať u pacientov, ktorí vyžadujú súbežné podávanie IMAO. Boli hlásené ťažké a nepredvídateľné interakcie s IMAO, vrátane zosilnenia účinkov opiátov alebo zosilnenia sérotonínergných účinkov. Fentanyl ratiopharm transdermálne náplasti sa preto nemá používať počas 14 dní po prerušení liečby s IMAO.

Súbežné užívanie miešaných agonistov/anta­gonistov

Súbežné užívanie buprenorfínu, nalbufínu alebo pentazocínu sa neodporúča. Majú vysokú afinitu k ópioidným receptorom s relatívne nízkou vnútornou aktivitou a preto čiastočne antagonizujú analgetický účinok fentanylu a môžu indukovať abstinenčné príznaky u pacientov závislých od ópioidov (pozri tiež časť 4.4).

Sérotonínergné lieky

Súbežné podávanie fentanylu a sérotonínergných látok, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI) alebo inhibítory spätného vychytávania sérotonínu noradrenalínu (SNRI) alebo inhibítory monoaminooxidázy (IMAO), môže zvýšiť riziko sérotonínového syndrómu, potenciálne život ohrozujúci stav.

4.6.  Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Nie sú k dispozícií dostatočné dáta o použití náplastí fentanylu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali určitú reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe, aj keď bolo zistené, že fentanyl ako anestetikum IV prechádza u ľudí cez placentu na začiatku gravidity. U novorodencov matiek s chronickým používaním fentanylových náplastí počas gravidity bol hlásený novorodenecký abstinenčný syndróm. Fentanylové náplasti sa nemajú používať počas gravidity, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné.

Používanie fentanylových náplastí počas pôrodu sa neodporúča, pretože sa nemajú používať v liečbe akútnej alebo pooperačnej bolesti (pozri časť 4.3). Navyše, pretože fentanyl prechádza placentou, použitie fentanylových náplasti počas pôrodu môže viesť k útlmu dýchania u novorodenca.

Dojčenie

Fentanyl sa vylučuje do materského mlieka a môže u dojčaťa spôsobiť sedáciu a útlm dýchania. Z tohto dôvodu treba počas liečby a minimálne 72 hodín po odstránení Fentanylu ratiopharm prerušiť dojčenie (pozri tiež časť 4.4).

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Fentanyl ratiopharm má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Toto sa dá očakávať najmä na začiatku liečby, pri akejkoľvek zmene dávkovania, rovnako ako v spojení s alkoholom alebo trankvilizérmi. Stabilizovaní pacienti na určitej dávke sa nemusia nevyhnutne obmedzovať. Pacienti sa preto majú poradiť so svojím lekárom, či im dá súhlas na vedenie vozidla alebo obsluhu strojov.

4.8. Nežiaduce účinky

Bezpečnosť fentanylových náplastí sa hodnotila u 1 854 osôb, ktoré sa zúčastnili 11 klinických štúdií (dvojito zaslepená s fentanylovou náplasťou [placebo alebo aktívna kontrola] a/alebo otvorená s fentanylovou náplasťou [žiadna kontrola alebo aktívna kontrola]) zameraných na ovplyvnenie chronickej bolesti pri malignitách a bolesti bez malignít. Tieto osoby použili najmenej 1 dávku fentanylovej náplasti a poskytli údaje o bezpečnosti. Na základe zozbieraných údajov o bezpečnosti z týchto klinických štúdií, najčastejšími hlásenými nežiaducimi účinkami boli

(s % incidenciou):nauzea (35,7 %), vracanie (23,2 %), obstipácia (23,1 %), somnolencia (15,0 %), závrat (13,1 %) a bolesť hlavy (11,8 %).

Nežiaduce účinky hlásené z týchto klinických štúdií v súvislosti s používaním fentanylových náplastí, vrátane vyššie uvedených nežiaducich účinkov a zo skúseností po uvedení na trh sú uvedené nižšie.

Uvedené kategórie frekvencií používajú nasledujúcu konvenciu: veľmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až < 1/10); menej časté (> 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (> 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé

Vyrážka, erytém a pruritus zvyčajne zmiznú do jedného dňa po odstránení náplasti.

Tak ako u iných ópioidných analgetík sa po opakovanom používaní transdermálnych náplastí fentanylu môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť (pozri časť 4.4).

U niektorých pacientov sú možné abstinenčné príznaky po ópioidoch (ako je nauzea, vracanie, hnačka, úzkosť a chvenie) po zmene ich predchádzajúcej ópioidnej analgézie na Fentanyl ratiopharm, alebo ak sa liečba náhle ukončí (pozri časť 4.2). Existujú veľmi zriedkavé hlásenia u novorodencov s neonatálnym abstinenčným syndrómom, ak matky chronicky používali fentanylové náplasti počas gravidity (pozri časť 4.6).

Pediatrická populácia

Profil nežiaducich účinkov u detí a mladistvých liečených fentanylovými náplasťami bol podobný ako sa pozoroval u dospelých. U pediatrickej populácie sa nezistilo žiadne riziko mimo očakávaného s použitím ópioidov na úľavu od bolesti spojenú so závažných ochorením a nezdá sa, že by bolo s použitím transdermálneho fentanylu u detí vo veku 2 rokov spojené pediatricky špecifické riziko, ak sa používa podľa predpisu. Veľmi časté nežiaduce účinky hlásené počas pediatrických klinických skúšaní boli horúčka, vracanie a nevoľnosť.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9. Predávkovanie

Príznaky

Príznakmi predávkovania fentanylom je vystupňovanie jeho farmakologických účinkov, napr. letargia, kóma, útlm dýchania s Cheynovým-Stokesovým dýchaním a/alebo cyanózou. Iné príznaky môžu byť hypotermia, znížený svalový tonus, bradykardia, hypotenzia. Príznaky toxicity sú hlboká sedácia, ataxia, mióza, záchvaty a útlm dýchania, čo je hlavný príznak.

Liečba

Zvládnutie útlmu dýchania vyžaduje okamžité protiopatrenia, ktoré zahŕňajú odstránenie náplasti a fyzickú alebo verbálnu stimuláciu pacienta. Pokračuje sa podávaním špecifického antagonistu ópioidov, ako je naloxón.

Pre dospelých sa odporúča úvodná dávka 0,4 – 2 mg naloxóniumchloridu i.v. Ak je to potrebné, podobná dávka sa môže podať každé 2 alebo 3 minúty, alebo sa môže podať ako kontinuálna infúzia 2 mg v 500 ml injekčného roztoku 9 mg/ml chloridu sodného (0,9 %) alebo roztoku 50 mg/ml glukózy (5 %). Rýchlosť infúzie sa má nastaviť podľa predchádzajúcich bolusových injekcií a individuálnej odpovede pacienta. Ak nie je možné intravenózne podanie, naloxóniumchlorid sa môže podať intramuskulárne alebo subkutánne. Po intramuskulárnom alebo subkutánnom podaní bude nástup účinku v porovnaní s intravenóznym podaním pomalší. Intramuskulárne podanie bude mať v porovnaní s intravenóznym podaním predĺžený účinok.

Útlm dýchania ako dôsledok predávkovania môže trvať dlhšie ako účinok ópioidného antagonistu. Zmena narkotického účinku môže spôsobiť akútnu bolesť a uvoľnenie katecholamínov.

Ak to klinická situácia vyžaduje, má sa zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest a udržiavať orofaryngeálnym priechodom alebo endotracheálnou kanylou a, ak je to vhodné, má sa podávať kyslík a riadená alebo kontrolovaná ventilácia. Udržiavať sa má adekvátna teplota tela a prívod tekutín.

Ak sa prejaví závažná alebo pretrvávajúca hypotenzia, ktorá môže byť dôsledkom hypovolémie, stav pacienta sa má zvládnuť vhodným parenterálnym prívodom tekutín.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ópioidné analgetiká (anodyná), deriváty fenylpiperidínu. ATC kód: N02AB03

Fentanyl je ópioidné analgetikum, ktoré pôsobí predovšetkým na ^-receptor. Jeho hlavnými terapeutickými účinkami sú analgézia a sedácia. Minimálna účinná analgetická koncentrácia fentanylu v sére u pacientov predtým neliečených ópioidmi kolíše medzi 0,3 – 1,5 ng/ml; zvýšený výskyt nežiaducich reakcií sa pozoruje pri sérových hladinách vyšších ako 2 ng/ml.

Najnižšia účinná koncentrácia fentanylu aj koncentrácia spôsobujúca nežiaduce účinky sa zvyšujú so stúpajúcou toleranciou. Sklon k rozvoju tolerancie sa medzi jednotlivcami značne líši.

Bezpečnosť transdermálneho fentanylu sa hodnotila v troch otvorených štúdiách na 293 pediatrických pacientoch s chronickou bolesťou od 2 do 18 rokov, z čoho 66 detí bolo vo veku od 2 do 6 rokov.

V týchto štúdiách bolo 30 až 45 mg perorálneho morfínu na deň nahradených jednou náplasťou s rýchlosťou uvoľňovania 12,5 ^g/h. Úvodná dávka 25 ^g/h a vyššie sa použili u 181 pacientov, ktorí predtým užívali denné dávky ópioidov v množstve minimálne 45 mg perorálneho morfínu.

5.2.  Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikácii Fentanylu ratiopharm sa fentanyl kontinuálne absorbuje cez kožu počas 72 hodín. Vďaka polymérnemu matrixu a difúzii fentanylu kožnými vrstvami zostáva rýchlosť uvoľňovania fentanylu relatívne konštantná.

Absorpcia

Po prvej aplikácii Fentanylu ratiopharm koncentrácie fentanylu v sére postupne stúpajú, rovnovážny stav sa zvyčajne dosahuje medzi 12 až 24 hodinami a zostáva relatívne konštantný do konca 72-hodinového obdobia aplikácie. Dosiahnuté sérové koncentrácie fentanylu sú závislé od veľkosti transdermálnej náplasti fentanylu. Z praktických dôvodov sa pri druhej 72-hodinovej aplikácii dosahuje rovnovážny stav a udržiava sa počas ďalších podávaní náplastí rovnakej veľkosti.

Distribúcia

Väzba fentanylu na plazmatické bielkoviny je 84 %.

Biotransformácia

Fentanyl sa primárne metabolizuje pečeňou prostredníctvom CYP3A4. Hlavný metabolit, norfentanyl, je neaktívny.

Eliminácia

Po ukončení liečby Fentanylom ratiopharm sa sérové koncentrácie fentanylu postupne znižujú, klesajú približne o 50 % počas 13 – 22 hodín u dospelých alebo 22 – 25 hodín u detí. Kontinuálna absorpcia fentanylu z kožných zásob vedie k pomalšej eliminácii zo séra, než je to po intravenóznej infúzii.

Približne 75 % fentanylu sa vylučuje do moču prevažne vo forme metabolitov, menej ako 10 % sa vylučuje ako nezmenená forma liečiva. Približne 9 % dávky sa objaví v stolici, najmä vo forme metabolitov.

Farmakokinetika v špeciálnych skupinách

Starší a oslabení pacienti môžu mať znížený klírens fentanylu, čo môže viesť k predĺženiu terminálneho polčasu. U pacientov s poškodením obličiek alebo pečene sa môže klírens fentanylu zmeniť z dôvodu zmien plazmatických bielkovín a metabolický klírens má za následok zvýšené koncentrácie v sére.

Pediatrická populácia

Vzhľadom na telesnú hmotnosť je klírens (l/h/kg) u pediatrických pacientov o 82 % vyšší u detí od 2 do 5 rokov a o 25 % vyšší u detí od 6 do 10 rokov v porovnaní s deťmi od 11 do 16 rokov, ktoré majú tendenciu mať rovnaký klírens ako dospelí. Tieto zistenia sa brali do úvahy pri určovaní odporúčaných dávok pre pediatrických pacientov.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané z konvenčných štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity opakovanej dávky a genotoxicity nepreukázali žiadne osobitné nebezpečenstvo pre ľudí.

Štúdie na zvieratách preukázali zníženú plodnosť a zvýšenú úmrtnosť plodov potkana. Teratogénne účinky sa však nepreukázali.

Štúdie karcinogenity (26 týždňová dermálna biologická skúška na Tg.AC transgénnych myšiach, dvojročná subkutánna štúdia karcinogenity u potkanov) s fentanylom neodhalili žiadne nálezy naznačujúce onkogénny potenciál. Vyhodnotenie mozgových snímkov, zo štúdie karcinogenity u potkanov, odhalilo lézie na mozgu u zvierat, ktorým boli podávané vysoké dávky fentanyl citrátu. Dopad týchto výsledkov na ľudí nie je známy.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1. Zoznam pomocných látok

Adhézna vrstva

Adhézna polyakrylátová vrstva

Krycia fólia

Polypropylénová fólia

Modrá tlačiarenská farba

Odnímateľná fólia

Polyetylénová tereftalátová fólia (silikónovaná)

6.2.  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3.  Čas použiteľnosti

3 roky

6.4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5.  Druh obalu a obsah balenia

Každá transdermálna náplasť je samostatne balená vo vrecku. Zložená fólia sa skladá z týchto vrstiev (smerom zvonka dovnútra): obalený Kraft papier, polyetylénová fólia s nízkou hustotou, hliníková fólia, Surlyn (termoplastický kopolymér etylén-metakrylovej kyseliny).

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h:

Balenie obsahujúce 2 transdermálne náplasti

Balenie obsahujúce 3 transdermálne náplasti

Balenie obsahujúce 4 transdermálne náplasti

Balenie obsahujúce 5 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 8 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 10 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 15 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 16 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 20 transdermálnych náplastí

Fentanyl ratiopharm 25/50/75/100 ^g/h:

Balenie obsahujúce 3 transdermálne náplasti

Balenie obsahujúce 4 transdermálne náplasti

Balenie obsahujúce 5 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 10 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 15 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 16 transdermálnych náplastí

Balenie obsahujúce 20 transdermálnych náplastí

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6.  Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Veľké množstvo fentanylu zostáva v transdermálnej náplasti aj po jej použití. Použité náplasti sa majú poskladať priľnavými povrchmi k sebe a potom bezpečne zlikvidovať. Nepoužité náplasti treba vrátiť do (nemocnice) lekárne.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

ratiopharm GmbH

Graf-Arco-Strasse 3

89079 Ulm

Nemecká spolková republika

8.  REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h: 65/0279/07-S

Fentanyl ratiopharm 25 ^g/h: 65/0386/06-S

Fentanyl ratiopharm 50 ^g/h: 65/0387/06-S

Fentanyl ratiopharm 75 ^g/h: 65/0388/06-S

Fentanyl ratiopharm 100 ^g/h: 65/0389/06-S

9.  DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Fentanyl ratiopharm 12 ^g/h:

Dátum prvej registrácie: 6. augusta 2007

Dátum posledného predĺženia registrácie: 12. mája 2011

Fentanyl ratiopharm 25, 50, 75, 100 ^g/h:

Dátum prvej registrácie: 25. augusta 2006

Dátum posledného predĺženia registrácie: 12. mája 2011