Meloxicam Mylan 15 mg - súhrnné informácie

Meloxicam Mylan 15 mg tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každá tableta obsahuje 15,0 mg meloxikamu.

Pomocná látka so známym účinkom

Každá tableta obsahuje 81,7 mg laktózy (vo forme monohydrátu laktózy).

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Tableta

Bledožlté, okrúhle, plocho skosené tablety s deliacou ryhou na jednej strane. Približne 10 mm v priemere.

Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Meloxicam Mylan je indikovaný dospelým a dospievajúcim starším ako 16 rokov.

Krátkodobá symptomatická liečba exacerbácií osteoartrózy.

Dlhodobá symptomatická liečba reumatoidnej artritídy alebo ankylóznej spondylitídy.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať užívaním najnižšej účinnej dávky počas najkratšej doby potrebnej na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4). Potreba symptomatickej úľavy a terapeutická odpoveď u daného pacienta sa musí periodicky prehodnocovať, a to najmä u pacientov s osteoartrózou.

Exacerbácie osteoartrózy: 7,5 mg meloxikamu denne (polovica tablety).

Ak je to potrebné, v prípade, že nedôjde k zlepšeniu, dávku je možné zvýšiť na 15 mg meloxikamu denne (1 tableta).

Reumatoidná artritída, ankylózna spondylitída: 15 mg meloxikamu denne (1 tableta) (pozri tiež časť „Osobitné skupiny pacientov“).

Podľa odpovede na liečbu je možné dávku znížiť na 7,5 mg meloxikamu denne (polovica tablety).

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti a pacienti so zvýšeným rizikom nežiaducej reakcie (pozri časť 5.2):

Odporúčaná dávka pri dlhodobej liečbe reumatoidnej artritídy a ankylóznej spondylitídy u starších pacientov je 7,5 mg meloxikamu denne. U pacientov s vyšším rizikom nežiaducich účinkov sa má liečba začať dávkou 7,5 mg meloxikamu denne (pozri časť 4.4).

Porucha funkcie obličiek (pozri časť 5.2):

U dialyzovaných pacientov so závažným renálnym zlyhaním nesmie dávka prekročiť 7,5 mg meloxikamu denne.

U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (napr. pacienti s klírensom kreatinínu > 25 ml/min) nie je potrebná žiadna úprava dávkovania. (Informácie v súvislosti s nedialyzovanými pacientmi so závažným renálnym zlyhaním, pozri časť 4.3).

Porucha funkcie pečene (pozri časť 5.2):

U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene nie je potrebná žiadna úprava dávkovania. (Informácie v súvislosti s pacientmi so závažnou poruchou funkcie pečene, pozri časť 4.3).

Pediatrická populácia

Meloxicam Mylan je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich vo veku menej ako 16 rokov (pozri časť 4.3).

Tento liek je dostupný aj v iných silách, ktoré môžu byť vhodnejšie.

Spôsob podávania

Perorálne použitie.

Celá denná dávka sa má užiť naraz, zapiť vodou alebo inou tekutinou, počas jedla.

4.3 Kontraindikácie

Meloxicam Mylan je kontraindikovaný v nasledovných situáciách:

• ■ tretí trimester gravidity (pozri časť 4.6);

• ■ deti a dospievajúci mladší ako 16 rokov;

• ■ precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1 alebo precitlivenosť na látku s podobným účinkom, napr. nesteroidové antiflogistiká (NSAID), kyselina acetylsalicylová. Meloxicam Mylan sa nesmie podávať pacientom s rozvinutými príznakmi astmy, nosovými polypmi, angioneurotickým edémom alebo urtikáriou po podaní kyseliny acetylsalicylovej alebo iných nesteroidových antiflogistík;

• ■ závažná porucha funkcie pečene;

• ■ nedialyzovaní pacienti s ťažkým renálnym zlyhaním;

• ■ gastrointestinálne krvácanie, cerebrovaskulárne krvácanie alebo iné poruchy krvácavosti v anamnéze;

• ■ gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia v anamnéze v súvislosti s predošlou liečbou nesteroidovými antiflogistikami;

• ■ aktívny rekurentný peptický vred/krvácanie alebo rekurentný peptický vred/krvácanie v anamnéze (dve alebo viac samostatných epizód preukázanej ulcerácie alebo krvácania);

• ■ závažné srdcové zlyhanie.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nežiaduce účinky je možné minimalizovať užívaním najnižšej účinnej dávky počas najkratšej doby potrebnej na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a nižšie uvedené upozornenie o gastrointes­tinálnom a kardiovaskulárnom riziku).

V prípade nedostatočného terapeutického účinku sa nemá prekročiť odporúčaná maximálna denná dávka, ani sa k liečbe nemajú pridať dodatočné nesteroidové antiflogistiká, keďže to môže zvýšiť toxicitu, zatiaľ čo terapeutický prínos nebol preukázaný. Má sa vyhnúť súbežnému užívaniu Meloxicamu Mylan s NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2.

Meloxikam nie je vhodný na liečbu pacientov vyžadujúcich úľavu od akútnej bolesti.

Ak nedochádza k zlepšeniu po niekoľkých dňoch, klinický prínos liečby treba prehodnotiť.

Gastrointestinálne účinky

Riziko gastrointesti­nálneho krvácania, ulcerácie alebo perforácie je vyššie pri zvyšujúcej sa dávke nesteroidového antiflogistika u pacientov s anamnézou vredov, obzvlášť pri komplikáciách v dôsledku krvácania alebo perforácie (pozri časť 4.3) a u starších pacientov. U týchto pacientov sa má liečba začať s najnižšou dostupnou dávkou.

Kombinácia liečby s ochrannými látkami (napr. misoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy) sa má zvážiť u týchto pacientov, ako aj u pacientov, u ktorých je potrebná súbežná liečba nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej alebo inými liekmi, ktoré pravdepodobne zvyšujú gastrointestinálne riziko (pozri nižšie a časť 4.5).

Pacienti s gastrointes­tinálnou toxicitou v anamnéze, obzvlášť ak ide o starších pacientov, majú hlásiť akékoľvek nezvyčajné abdominálne symptómy (najmä gastrointestinálne krvácanie), obzvlášť v prvotných štádiách liečby.

U pacientov súbežne užívajúcich lieky, ktoré by mohli zvýšiť riziko ulcerácie alebo krvácania, ako je heparín ako kuratívna liečba alebo podávaný v geriatrii, perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá, ako je warfarín, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu, antiagreganciá trombocytov ako je kyselina acetylsalicylová, iné nesteroidové protizápalové lieky alebo kyselina acetylsalicylová, podávaná v dávkach > 500 mg jednorazovo alebo > 3 g ako celková denná dávka, sa kombinácia s meloxikamom neodporúča (pozri časť 4.5).

Ak sa objaví u pacientov užívajúcich Meloxicam Mylan gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácie, liečba sa musí ukončiť.

Nesteroidové antiflogistiká sa majú pacientom s gastrointes­tinálnym ochorením v anamnéze (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba) podávať s opatrnosťou, keďže môže dôjsť k exacerbácii týchto ochorení (pozri časť 4.8).

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky

U pacientov s hypertenziou a/alebo miernym až stredne závažným kongestívnym srdcovým zlyhaním v anamnéze sú potrebné primerané monitorovanie a starostlivosť, keďže v súvislosti s liečbou nesteroidovými antiflogistikami (NSAID) sa zaznamenala retencia tekutín a edémy. U rizikových pacientov sa odporúča klinické monitorovanie tlaku krvi ako východisková hodnota a hlavne na začiatku liečby Meloxicamom Mylan.

Údaje z klinickej štúdie a epidemiologické údaje naznačujú, že použitie niektorých nesteroidových antiflogistík, vrátane meloxikamu, (obzvlášť vo vysokých dávkach a pri dlhodobej liečbe) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo mŕtvica). K dispozícii nie sú dostatočné údaje, ktoré by vylúčili takéto riziko pri liečbe meloxikamom.

Pacienti s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym srdcovým zlyhaním, preukázanou ischemickou chorobou srdca, ochorením periférnych artérií, a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením sa majú liečiť meloxikamom len po starostlivom zvážení. Takéto zváženie je potrebné aj pred začatím dlhodobej liečby u pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenie (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).

Kožné reakcie

Závažné kožné reakcie, niektoré fatálne, vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu (SJS) a toxickej epidermálnej nekrolýzy (TEN) boli veľmi zriedkavo hlásené v súvislosti s užívaním NSAID (pozri časť 4.8). Zdá sa, že vyššie riziko týchto reakcií sa vyskytuje u pacientov na začiatku liečby, vo väčšine prípadov bol nástup týchto reakcií počas prvého mesiaca liečby. Liečba meloxikamom sa má prerušiť pri prvom výskyte kožnej vyrážky, mukóznych lézií alebo akejkoľvek inej známky precitlivenosti.

Život ohrozujúce kožné reakcie Stevensovho-Johnsonovho syndrómu (SJS) a toxickej epidermálnej nekrolýzy (TEN), sa zaznamenali počas užívania meloxikamu.

• Pacienti majú byť poučení o prejavoch a príznakoch a dôkladne sledovaní na výskyt kožných reakcií. Najvyššie riziko výskytu SJS a TEN je počas prvých týždňov liečby.
• V prípade výskytu prejavov a príznakov SJS a TEN (napr. progresívna kožná vyrážka, často

s pľuzgiermi alebo léziami na sliznici), liečba meloxikamom sa má ukončiť.

• Najlepšie výsledky pri liečbe SJS a TEN sa dosahujú pri včasnej diagnóze a okamžitom vysadení akéhokoľvek podozrivého lieku. Včasné ukončenie liečby sa spája s lepšou prognózou.
• Ak sa u pacienta vyskytli SJS alebo TEN pri použití meloxikamu, u tohto pacienta sa už nikdy nesmie liečba meloxikamom znova začať.

Parametre pečeňových a renálnych funkcií

Ako pri väčšine nesteroidových antiflogistík, počas liečby meloxikamom bolo opísané príležitostné zvýšenie hladín sérových transamináz, zvýšenie bilirubínu v sére alebo iných funkčných pečeňových parametrov, ako aj zvýšenie kreatinínu v sére a dusíka močoviny v krvi a iné odchýlky v laboratórnych vyšetreniach. Vo väčšine prípadov boli tieto odchýlky mierneho a prechodného charakteru. Ak by ktorákoľvek z týchto odchýliek bola závažného alebo trvalého charakteru, je potrebné ukončiť podávanie Meloxicamu Mylan a vykonať príslušné vyšetrenia.

Funkčné zlyhanie obličiek

Nesteroidové antiflogistiká môžu prostredníctvom inhibície vazodilatačného účinku renálnych prostaglandínov vyvolať funkčné zlyhanie obličiek v dôsledku redukcie glomerulárnej filtrácie. Tento nežiaduci účinok je závislý od dávky. Na začiatku liečby alebo po zvýšení dávky lieku sa odporúča starostlivé monitorovanie diurézy a funkcie obličiek u pacientov s nasledujúcimi rizikovými faktormi: – starší pacienti

• – súbežná liečba liekmi, ako ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínu II, sartany, diuretiká (pozri časť 4.5)

• – hypovolémia (z akejkoľvek príčiny)

• – kongestívne zlyhanie srdca

• – renálne zlyhanie

• – nefrotický syndróm

• – nefropatia vyvolaná lupus erythematosus

• – závažná porucha funkcie pečene (hladina albumínu v sére < 25 g/l alebo Childovo-Pughovo skóre > 10)

V zriedkavých prípadoch môžu byť nesteroidové antiflogistiká príčinou intersticiálnej nefritídy, glomerulonefritídy, renálnej medulárnej nekrózy alebo nefrotického syndrómu.

U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek na hemodialýze by dávka meloxikamu nemala byť vyššia ako 7,5 mg. Nie je potrebné upravovať dávkovanie u pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (t.j. u pacientov s klírensom kreatinínu vyšším ako 25 ml/min).

Retencia sodíka, draslíka a tekutín

Pri liečbe nesteroidovými antiflogistikami môže dôjsť k indukcii retencie sodíka, draslíka a tekutín a k interferencii s nátriuretickým účinkom diuretík. Okrem toho sa môže vyskytnúť zníženie antihypertenzného účinku antihypertenzív (pozri časť 4.5). Následne u citlivých pacientov môžu ako výsledok vzniknúť alebo sa zhoršiť edémy, srdcové zlyhanie alebo hypertenzia. Preto je u rizikových pacientov potrebné klinické sledovanie (pozri časti 4.2 a 4.3).

Hyperkaliémia

Rozvoj hyperkaliémie môže nastať v dôsledku diabetu alebo súbežnej liečby, ktorá zvyšuje kaliémiu (pozri časť 4.5). V takých prípadoch je potrebné pravidelné sledovanie hladiny draslíka.

Kombinácia s pemetrexedom

U pacientov s miernou až stredne závažnou renálnou insuficienciou dostávajúcich pemetrexed sa má liečba meloxikamom prerušiť najmenej 5 dní pred, v deň podania a najmenej 2 dni po podaní pemetrexedu (pozri časť 4.5).

Ďalšie upozornenia a opatrenia

Starší, menej odolní a oslabení pacienti obyčajne horšie tolerujú nežiaduce účinky, a preto si vyžadujú starostlivé sledovanie. Tak ako pri iných nesteroidových antiflogistikách, mimoriadna opatrnosť je potrebná, keď sa meloxikam podáva starším pacientom s častými poruchami funkcie obličiek, pečene a srdca. U starších pacientov je zvýšený výskyt nežiaducich účinkov po podaní NSAID, najmä výskyt gastrointesti­nálneho krvácania a perforácie, ktoré môžu byť smrteľné (pozri časť 4.2).

Meloxicam Mylan, tak ako iné nesteroidové antiflogistiká, môže maskovať príznaky už existujúceho infekčného ochorenia.

Užívanie Meloxicamu Mylan, podobne ako akéhokoľvek iného lieku, o ktorom je známe, že inhibuje cyklooxygenázu/syn­tézu prostaglandínov, môže znižovať plodnosť, a preto sa neodporúča u žien, ktoré sa snažia otehotnieť. U žien, ktoré majú problémy s otehotnením, alebo ktoré sa podrobujú vyšetreniam na zistenie príčiny neplodnosti, je potrebné zvážiť ukončenie liečby Meloxicamom Mylan (pozri časť 4.6).

Meloxicam Mylan obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Interakčné štúdie sa robili len u dospelých.

Riziko súvisiace s hyperkaliémiou

Niektoré lieky alebo terapeutické skupiny môžu podporovať hyperkaliémiu: draselné soli, draslík šetriace diuretiká, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE), antagonisty angiotenzínu II, nesteroidové antiflogistiká, (s nízkou molekulárnou hmotnosťou alebo nefrakcionovaný) heparíny, cyklosporín, takrolimus a trimetoprim.

Nástup hyperkaliémie môže závisieť na súvisiacich faktoroch.

Toto riziko sa zvyšuje, keď vyššie uvedené lieky, sú podávané súčasne s meloxikamom.

Farmakodynamické interakcie

Iné nesteroidové antiflogistiká (NSAID) a kyselina acetylsalicylová:

Súbežné podanie (pozri časť 4.4) s inými nesteroidovými antiflogistikami, vrátane kyseliny acetylsalicylovej > 500 mg jednorazovo alebo > 3 g ako celková denná dávka) sa neodporúča.

Podávanie viacerých druhov NSAID súbežne môže zvýšiť riziko gastrointesti­nálnych vredov a krvácania, prostredníctvom synergického účinku.

Kortikosteroidy (napr. glukokortikoidy):

Súbežné podávanie s kortikosteroidmi vyžaduje opatrnosť, kvôli zvýšenému riziku krvácania alebo gastrointestinálnej ulcerácie.

Antikoagulanciá alebo heparín:

Podstatne zvýšené riziko krvácania, spôsobené inhibíciou funkcie krvných doštičiek a poškodením gastroduodenálnej sliznice. NSAID môžu zvýšiť účinok antikoagulancií ako sú warfarín (pozri časť 4.4), priame inhibítory trombínu (napr. dabigatran) alebo inhibítory faktoru Xa (napr. apixaban). Súbežné podávanie NSAID a antikoagulancií alebo heparínu v geriatrii alebo v liečebných dávkach sa neodporúča (pozri časť 4.4).

V zostávajúcich prípadoch (napr. preventívne dávky) použitia heparínu, je potrebná opatrnosť vzhľadom na zvýšené riziko krvácania.

Ak nie je možné vyhnúť sa tejto kombinácii liekov, je potrebné starostlivo sledovať hodnotu INR.

Trombolytiká a antiagreganciá trombocytov:

Zvýšené riziko krvácania v dôsledku inhibície funkcie krvných doštičiek a poškodenia gastroduodenálnej sliznice.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI): Zvýšené riziko gastrointesti­nálneho krvácania.

Diuretiká, ACE inhibítory a antagonisty angiotenzínu II:

NSAID môžu znižovať účinok diuretík a iných antihypertenzných liekov. U niektorých pacientov so zhoršenou funkciou obličiek (napr. dehydratovaní pacienti alebo starší pacienti so zhoršenou funkciou obličiek) môže súbežné podanie ACE inhibítora alebo antagonistu angiotenzínu II a inhibítora cyklooxygenázy spôsobiť ďalšie zhoršenie renálnych funkcií, vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. Z toho dôvodu je pri podaní tejto kombinácie liekov potrebná opatrnosť, najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a je potrebné zvážiť sledovanie renálnej funkcie po začatí súbežnej liečby a následne v pravidelných intervaloch (pozri tiež časť 4.4).

Iné antihypertenzíva (napr. beta-blokátory):

Pri súbežnom podávaní meloxikamu s beta-blokátormi sa môže znížiť ich antihypertenzný účinok (v dôsledku inhibície prostaglandínov s vazodilatačným účinkom).

Inhibítory kalcineurínu (napr. cyklosporín, takrolimus):

Nesteroidové antiflogistiká môžu zvýšiť nefrotoxicitu inhibítorov kalcineurínu prostredníctvom účinkov sprostredkovaných renálnymi prostaglandínmi. Počas kombinovanej liečby je potrebné sledovať funkciu obličiek. Odporúča sa starostlivé sledovanie funkcie obličiek, najmä u starších pacientov.

Deferasirox:

Súčasné podávanie meloxikamu s deferasirox môžu zvýšiť riziko gastrointestinálych nežiaducich účinkov. Opatrnosť je potrebná pri kombinovaní týchto liekov.

Farmakokinetické interakcie (účinok meloxikamu na farmakokinetiku iných liekov)

Lítium:

Zaznamenalo sa, že nesteroidové antiflogistiká zvyšujú hladiny lítia v krvi (v dôsledku zníženia renálneho vylučovania lítia), ktoré môžu dosiahnuť až toxické hodnoty. Súbežné užívanie lítia a nesteroidových antiflogistík sa neodporúča (pozri časť 4.4). Ak je však táto kombinácia nevyhnutná, plazmatické koncentrácie lítia je potrebné starostlivo sledovať na začiatku liečby, pri úprave dávky a po ukončení liečby Meloxicamom Mylan.

Metotrexát:

Nesteroidové antiflogistiká môžu znížiť tubulárnu sekréciu metotrexátu, v dôsledku čoho môžu zvyšovať jeho plazmatické koncentrácie. Z toho dôvodu sa u pacientov dostávajúcich vysoké dávky metotrexátu (viac ako 15 mg týždenne) neodporúča súbežné podávanie nesteroidových antiflogistík (pozri časť 4.4).

Riziko interakcie medzi nesteroidovými antiflogistikami a metotrexátom sa má zvážiť aj u pacientov dostávajúcich nízke dávky metotrexátu, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek. V prípade kombinovanej liečby je potrebné sledovať krvný obraz a funkciu obličiek. Opatrnosť je potrebná pri podávaní nesteroidových antiflogistík a metotrexátu v priebehu 3 dní, kedy môže dôjsť k zvýšeniu plazmatických hladín metotrexátu a k prejavom jeho zvýšenej toxicity.

Hoci súbežná liečba meloxikamom významne neovplyvňuje farmakokinetiku metotrexátu (pri dávkach 15 mg týždenne), je potrebné zvážiť možnosť zvýšenia hematologickej toxicity metotrexátu pri súčasnej liečbe nesteroidovými antiflogistikami (pozri vyššie) (pozri časť 4.8).

Pemetrexed:

U pacientov s ľahkou až stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu od 45 do 79 ml/min) sa pri súčasnom užívaní meloxikamu s pemetrexedom má podávanie meloxikamu pozastaviť 5 dní pred podaním, v deň podania a 2 dni po podaní pemetrexedu. Ak je potrebná kombinácia meloxikamu s pemetrexedom, pacienti majú byť pozorne sledovaní, a to najmä kvôli myelosupresii a gastrointestinálným nežiaducim reakciám. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu pod 45 ml/min) sa súčasné podávanie meloxikamu s pemetrexedom neodporúča.

U pacientov s normálnou funkciou obličiek (klírens kreatinínu 80 ml/min), dávky 15 mg meloxikamu môžu znížiť elimináciu pemetrexedu a tým zvýšiť výskyt nežiaducich účinkov pemetrexedu. Preto pri podávaní 15 mg meloxikamu súčasne s pemetrexedom u pacientov s normálnou funkciou (klírens kreatinínu 80 ml/min) je potrebná opatrnosť.

Farmakokinetické interakcie (účinok iných liečiv na farmakokinetiku meloxikamu)

Cholestyramín:

Cholestyramín zrýchľuje vylučovanie meloxikamu v dôsledku prerušenia enterohepatálnej cirkulácie, čím zvyšuje klírens meloxikamu o 50 % a skracuje polčas o 13 ± 3 hod. Táto interakcia má klinický význam.

Pri súbežnom podaní antacíd, cimetidínu a digoxínu sa nezaznamenali žiadne klinicky významné farmakokinetické liekové interakcie.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvniť graviditu a/alebo embryonálny/fetálny vývoj. Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú zvýšené riziko spontánneho potratu, malformácií srdca a gastroschízy po podaní inhibítora syntézy prostaglandínov na začiatku gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií sa zvýšilo z menej ako 1 % na približne 1,5 %. Riziko sa môže zvýšiť s dávkou a dĺžkou liečby. Podanie inhibítora syntézy prostaglandínov u zvierat viedlo k zvýšeným stratám pred a po nidácii a k zvýšenej embryonálnej/fe­tálnej úmrtnosti. Okrem toho u zvierat, ktorým bol podaný inhibítor syntézy prostaglandínov v priebehu obdobia organogenézy, sa zaznamenala zvýšená incidencia rozličných malformácií, vrátane kardiovaskulárnych.

V priebehu prvého a druhého trimestra gravidity sa meloxikam nemá podávať, pokiaľ to nie je úplne nevyhnutné. V prípade liečby pacientky, ktorá sa snaží otehotnieť alebo pacientky počas prvého alebo druhého trimestra gravidity, je potrebné podávať nízku dávku meloxikamu a liečba má byť čo

najkratšia.

V priebehu tretieho trimestra gravidity môže podanie všetkých inhibítorov syntézy prostaglandínov viesť u plodu k:

• kardiopulmonárnej toxicite (s predčasným uzáverom arteriálneho duktu a s pľúcnou hypertenziou);
• renálnej dysfunkcii, ktorá sa môže rozvinúť do renálneho zlyhania s oligo-hydroamniózou;

U matky a novorodenca, na konci gravidity, k:

• možnému predĺženiu času krvácania a antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť aj pri veľmi malých dávkach;
• inhibícii maternicových kontrakcií, čo vedie k oneskorenému alebo predĺženému pôrodu.

V dôsledku toho je meloxikam kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity.

Dojčenie

Hoci pre meloxikam nie sú k dispozícii žiadne špecifické skúsenosti, je známe, že NSAID prechádzajú do materského mlieka. Podanie sa preto neodporúča u dojčiacich žien.

Fertilita

Použitie meloxikamu, rovnako ako aj iných liekov, ktoré inhibujú cyklooxygenázu/syn­tézu prostaglandínov, môže poškodiť ženskú plodnosť a neodporúča sa ženám, ktoré sa snažia otehotnieť. U žien, ktoré majú problémy s otehotnením alebo podstupujú vyšetrenia kvôli plodnosti, je potrebné zvážiť vysadenie meloxikamu.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak vzhľadom na farmakodynamický profil a popisované nežiaduce účinky meloxikam pravdepodobne nemá žiadny alebo má len zanedbateľný vplyv na tieto schopnosti. Ak však dôjde k poruchám zraku, vrátane rozmazaného videnia, závratov, ospalosti, vertiga alebo iných porúch centrálneho nervového systému, odporúča sa vyhnúť sa vedeniu vozidiel a obsluhe strojov.

4.8 Nežiaduce účinky

• a) Súhrn bezpečnostného profilu

Údaje z klinických štúdií a epidemiologické údaje naznačujú, že použitie niektorých nesteroidových antiflogistík (obzvlášť vo vysokých dávkach a pri dlhodobej liečbe) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo mŕtvica) (pozri časť 4.4).

V súvislosti s liečbou nesteroidovými antiflogistikami bol hlásený edém, hypertenzia a srdcové zlyhanie.

Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky boli gastrointestinálnej povahy. Môžu sa vyskytnúť: peptické vredy, perforácia alebo gastrointestinálne krvácanie, niekedy fatálne, obzvlášť u starších pacientov (pozri časť 4.4). Po podaní meloxikamu boli hlásené aj: nauzea, vracanie, hnačka, flatulencia, zápcha, dyspepsia, bolesť brucha, meléna, hemateméza, ulceratívna stomatitída, exacerbácia kolitídy a Crohnovej choroby (pozri časť 4.4 – Osobitné upozornenia a opatrenia). Menej často sa pozorovala gastritída.

Závažné kožné nežiaduce reakcie (ZKNR): boli hlásené Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS) a toxická epidermálna nekrolýza (TEN) (pozri časť 4.4).

Frekvencia výskytu nežiaducich reakcií uvedených nižšie zodpovedá údajom o výskyte hlásených nežiaducich účinkov získaných v 27 klinických štúdiách s trvaním liečby najmenej 14 dní. Informácie sa zistili v klinických štúdiách zahŕňajúcich 15 197 pacientov, ktorí boli liečení dennou perorálnou dávkou 7,5 mg alebo 15 mg meloxikamu vo forme tablety (alebo kapsúl), počas obdobia až do jedného roka.

Uvedené sú nežiaduce reakcie, ktoré sa objavili ako výsledok hlásení, zaznamenaných v súvislosti s podávaním lieku uvedeného na trh.

Nežiaduce reakcie boli zoradené podľa výskytu frekvencie s použitím nasledovnej konvencie:

veľmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), menej časté > 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (> 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

b) Tabuľkový súhrn nežiaducich reakcií

a potenciálne smrteľné (pozri časť 4.4).

• c) Popis niektorých nežiaducich reakcií

U pacientov liečených meloxikamom alebo inými potenciálne myelotoxickými liekmi boli opísané veľmi zriedkavé prípady agranulocytózy (pozri časť 4.5).

• d) Nežiaduce reakcie, ktoré ešte neboli pozorované vo vzťahu k tomuto lieku, ale sú vo všeobecnosti akceptované a pripisujú sa ďalším členom tejto skupiny liekov

Organické renálne poškodenie pravdepodobne vyúsťujúce do akútneho renálneho zlyhania: boli opísané veľmi zriedkavé prípady intersticiálnej nefritídy, akútnej tubulárnej nekrózy, nefrotického syndrómu a papilárnej nekrózy (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Príznaky akútneho predávkovania nesteroidovými antiflogistikami sa obyčajne obmedzujú na letargiu, ospalosť, nevoľnosť, vracanie a bolesti v epigastriu, ktoré zvyčajne ustúpia po podpornej liečbe. Môže sa objaviť gastrointestinálne krvácanie. Ťažká otrava môže mať za následok hypertenziu, akútne zlyhanie obličiek, dysfunkciu pečene, útlm dýchania, kómu, kŕče, kardiovaskulárny šok a zástavu srdca. Počas terapeutického užívania nesteroidových antiflogistík boli opísané anafylaktoidné reakcie a môžu sa objaviť ako dôsledok predávkovania.

Liečba predávkovania nesteroidovým antiflogistikom zahŕňa symptomatickú a podpornú liečbu pacientov. V klinickej štúdii sa pozorovala rýchlejšia eliminácia meloxikamu pri perorálnom podaní cholestyramínu v dávke 4 g trikrát denne.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidové antiflogistiká a antireumatiká, oxikamy, ATC kód: M01AC06

Meloxikam je nesteroidové antiflogistikum (NSAID) zo skupiny oxikamov, ktorá má antiflogistické, analgetické a antipyretické vlastnosti.

Mechanizmus účinku

Protizápalové účinky meloxikamu sa overili v klasických modeloch zápalu. Podobne ako pri iných nesteroidových antiflogistikách nie je známy presný mechanizmus účinku meloxikamu. Avšak všetky nesteroidové antiflogistiká (vrátane meloxikamu) majú aspoň jeden spoločný mechanizmus účinku: inhibíciu biosyntézy prostaglandínov, známych mediátorov zápalu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Meloxikam sa dobre vstrebáva z tráviaceho traktu, čomu zodpovedá aj vysoká hodnota absolútnej biologickej dostupnosti okolo 90 % po perorálnom podaní (kapsuly). Tablety, perorálna suspenzia a kapsuly sa preukázali ako bioekvivalentné.

Po jednorazovom podaní meloxikamu sa priemerné maximálne plazmatické koncentrácie dosiahnu v rámci 2 hodín po podaní suspenzie a v rámci 5 – 6 hodín po podaní tuhej liekovej formy (kapsuly a tablety).

Pri opakovanom podávaní sa rovnovážne koncentrácie dosiahnu v priebehu 3 – 5 dní. Dávkovanie raz denne vedie k priemerným plazmatickým koncentráciám látky s relatívne malým kolísaním hodnôt „peak-trough“ v rozsahu 0,4 – 1,0 pg/ml pri 7,5 mg dávkach a 0,8 – 2,0 pg/ml pri 15 mg dávkach (Cmin a Cmax v rovnovážnom stave). Priemerné maximálne plazmatické koncentrácie meloxikamu v rovnovážnom stave sa dosahujú v rámci 5 až 6 hodín, pre tablety, kapsuly a perorálne suspenzie. Koncentrácie liečiva po kontinuálnej liečbe trvajúcej viac ako jeden rok sú podobné koncentráciám meloxikamu v rovnovážnom stave, ktorý sa dosiahol po počiatočnom podaní. Rozsah absorpcie meloxikamu sa po perorálnom podaní súčasným príjmom potravy nemení alebo použitím iných anorganických antacíd.

Distribúcia

Meloxikam je veľmi pevne viazaný na plazmatické bielkoviny, najmä na albumín (99 %). Meloxikam prechádza do synoviálnej tekutiny, kde dosahuje približne polovičné koncentrácie ako v plazme.

Distribučný objem je malý, t.j. približne 11 l po i.m. alebo i.v. podaní a ukazuje interindividuálne variácie na úrovni 7 – 20 %. Distribučný objem po opakovanej dávke meloxikamu (7,5 – 15 mg) je približne 16 l s premenlivými koeficientmi v rozsahu 11 – 32 %.

Biotransformácia

Meloxikam podlieha extenzívnej biotransformácii v pečeni. V moči sa identifikovali 4 rôzne metabolity, ktoré sú farmakodynamicky neaktívne. Hlavný metabolit, 5‘-karboxymeloxikam, (predstavuje 60 % z podanej dávky) vzniká oxidáciou intermediárneho metabolitu 5‘-hydroxymetylme­loxikamu, ktorý sa taktiež vylučuje hoci v menšej miere (9 % z podanej dávky). Štúdie in vitro naznačujú, že enzýmový systém CYP 2C9 má dôležitú úlohu v tejto metabolickej dráhe, pričom menší význam má tiež izoenzým CYP 3A4. Peroxidázová aktivita pacienta je pravdepodobne zodpovedná za ďalšie dva metabolity, ktoré predstavujú 16 % resp. 4 % z podanej látky.

Eliminácia

Meloxikam sa vylučuje prevažne vo forme metabolitov rovnakou mierou močom a stolicou. Menej ako 5% z podanej dennej dávky sa vylučuje v nezmenenej forme stolicou, pričom pôvodná látka sa nachádza v moči len v stopových množstvách.

Priemerná hodnota eliminačného polčasu sa pohybuje medzi 13 a 25 hodín po perorálnom, i.m. a i.v. podaní. Celková hodnota plazmatického klírensu je okolo 7 – 12 ml/min po podaní jednorazovej perorálnej, intravenóznej alebo rektálnej dávky.

Linearita/neli­nearita

Meloxikam podávaný perorálne alebo intramuskulárne v terapeutických dávkach 7,5 mg a 15 mg vykazuje lineárnu farmakokinetiku.

Osobitné skupiny pacientov

Zlyhanie pečene/obličiek

Zlyhanie pečene, ani ľahké zlyhanie obličiek nemá podstatný vplyv na farmakokinetiku meloxikamu. Jedinci so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek mali významne vyšší celkový klírens liečiva. U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek bola pozorovaná znížená väzba na proteín. U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek môže zväčšenie distribučného objemu viesť k vyššej koncentrácii voľného meloxikamu, a preto denná dávka meloxikamu nesmie prekročiť 7,5 mg denne (pozri časť 4.2).

Starší ľudia

Starší mužskí jedinci v porovnaní s mladšími jedincami vykazovali podobné priemerné farmakokinetické parametre. Staršie pacientky v porovnaní s mladšími jedincami oboch pohlaví vykazovali vyššie AUC hodnoty a dlhší polčas eliminácie. Priemerné hodnoty plazmatického klírensu v rovnovážnom stave u starších jedincov boli mierne nižšie ako u mladších jedincov.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

V predklinických štúdiách sa zistilo, že toxikologický profil meloxikamu je rovnaký ako v prípade iných nesteroidových antiflogistík: gastrointestinálne ulcerácie a erózie, renálna papilárna nekróza po chronickom podávaní vysokých dávok dvom zvieracím druhom.

Reprodukčné štúdie s meloxikamom podávaným perorálne potkanom ukázali zníženie ovulácie, inhibíciu implantácie a embryotoxické účinky (zvýšenie resorpcie) pri maternotoxickej dávke > 1 mg/kg. Štúdie reprodukčnej toxicity na potkanoch a zajacoch nepreukázali teratogenicitu pri perorálnych dávkach až do 4 mg/kg u potkanov a 80 mg/kg u zajacov.

Uvedené dávky boli 10 až 5 x vyššie (na základe mg/kg), ako sú klinické dávky (7,5 – 15 mg u 75 kg človeka). Po meloxikame sa opísali rovnaké fetotoxické účinky na konci gestačného obdobia ako po všetkých inhibítoroch syntézy prostaglandínov. V štúdiách in vivo alebo in vitro sa nezistili žiadne mutagénne účinky meloxikamu. V štúdiách na myšiach a potkanoch sa nepozorovalo žiadne karcinogénne riziko meloxikamu pri podávaní dávok oveľa vyšších, ako sú klinické dávky.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

mikrokryštalická celulóza

predželatínový kukuričný škrob monohydrát laktózy kukuričný škrob citrónan sodný

koloidný oxid kremičitý

magnéziumstearát

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v pôvodnom obale.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Blistre vyrobené z PVC/PVdC a vysoko temperovanej hliníkovej fólie.

Veľkosť balenia: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 140, 280, 300, 500 alebo 1000 tabliet.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Mylan Ireland Limited

Unit 35/36 Grange Parade

Baldoyle Industrial Estate

Dublin 13, Írsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

29/0398/05-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 9. novembra 2005

Dátum posledného predĺženia registrácie: 23. októbra 2009