Rhefluin - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Rhefluin

5mg/50 mg

tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Amilorídiumchlorid, dihydrát 5,68 mg (čo zodpovedá 5 mg amiloridu) a hydrochlorotiazid 50 mg v 1 tablete.

Pomocná látka so známym účinkov: 1 tableta obsahuje 78,83 mg monohydrátu laktózy.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

tableta

Žltkastobiele ploché okrúhle tablety so skosenými hranami a deliacou ryhou na jednej strane. Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Hypertenzia

Pri znižovaní krvného tlaku Rhefluin zabraňuje nadmerným stratám draslíka u tých pacientov, ktorí dostávajú tento liek dlhší čas.

Edém kardiálneho pôvodu

Pozitívny účinok Rhefluinu na rovnováhu draslíka môže byť obzvlášť významný pre digitalizovaných kardiologických pacientov.

Cirhóza pečene s ascitom a edémom

Rhefluin zvyčajne poskytuje uspokojujúcu diurézu so zníženými stratami draslíka a so zníženým rizikom metabolickej alkalózy tým, že udržiava lepšiu rovnováhu sérových elektrolytov.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Hypertenzia

Zvyčajná dávka je jedna tableta denne. Rhefluin sa môže používať samostatne alebo ako adjuvantná terapia k iným antihypertenzívam, ako napríklad centrálne pôsobiacim látkam alebo betablokátorom. Ak sa používa Rhefluin konkomitantne s inými antihypertenzívami, dávkovanie iných antihypertenzív sa zníži. Potom sa prispôsobia obidva dávkovacie režimy.

Edém kardiálneho pôvodu

Počiatočná dávka: 1 tableta raz denne. V prípade potreby sa dávka môže zvýšiť, ale nesmie prekročiť 2 tablety denne. Len čo sa dosiahne začiatočná diuréza, treba sa pokúsiť znížiť dávkovanie pre udržiavaciu terapiu. Udržiavacia terapia môže byť intermitentná.

Cirhóza pečene s ascitom

Liečba sa má začať malou dávkou Rhefluinu (1 tableta raz denne). V prípade potreby možno dávkovanie postupne zvýšiť až do dosiahnutia účinnej diurézy. Dávkovanie nemá prekročiť 2 tablety denne.

Udržiavacie dávky môžu byť nižšie ako dávky potrebné na vyvolanie diurézy; preto sa treba pokúsiť znížiť dennú dávku, keď je hmotnosť pacienta stabilizovaná.

Postupné zníženie hmotnosti u pacientov s cirhózou je obzvlášť potrebné, aby sa znížila pravdepodobnosť nežiaducich reakcií súvisiacich s diuretickou terapiou.

4.3 Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1 alebo na iný sulfónamidový derivát.
• Hyperkaliémia (definovaná ako >5,5 mmol/l).
• Iná antikáliuretická terapia.
• Suplementácia kália (pozri časť 4.4).
• Renálna insuficiencia (anúria, akútne renálne zlyhanie, ťažké progresívne ochorenie obličiek

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Hyperkaliémia

Hyperkaliémia (hladina draslíka v sére >5,5 mmol/l) sa pozorovala u pacientov, ktorí užívali amilorid buď samostatne alebo spolu s inými diuretikami. Hyperkaliémia sa pozorovala najmä u starších pacientov a u hospitalizovaných pacientov s cirhózou pečene alebo kardiálnym edémom, ktorí majú poškodenie obličiek, sú ťažko chorí, alebo sa podrobujú intenzívnej diuretickej terapii. U týchto pacientov treba starostlivo sledovať klinické, laboratórne a elektrokardio­grafické (EKG) známky hyperkaliémie. V tejto skupine pacientov sa vyskytlo niekoľko úmrtí.

Suplementácia kália vo forme liekov alebo diéty bohatej na draslík sa nemá kombinovať s Rhefluinom, s výnimkou ťažkých a/alebo refraktérnych prípadov hypokaliémie. V prípade suplementácie kália sa odporúča starostlivo sledovať hladinu draslíka v sére.

Ak sa u pacientov, ktorí užívajú Rhefluin objaví hyperkaliémia, užívanie lieku treba ihneď zastaviť a v prípade potreby urobiť účinné opatrenia na zníženie plazmatickej hladiny kália.

Porucha funkcie obličiek

Pri poklese klírensu kreatinínu pod 0,5 ml/s (30 ml/min) sú tiazidové diuretiká neúčinné.

Pacienti so zvýšenou hladinou dusíka močoviny v krvi nad 10 mmol/l (30 mg/100 ml), s hladinou kreatinínu v sére nad 130 |imoi/i (1,5 mg/100 ml) alebo s hladinou celkovej močoviny v krvi nad 20 mmol/l (60 mg/100 ml) a pacienti s diabetom nemajú užívať Rhefluin bez starostlivého a častého sledovania elektrolytov v sére a dusíka močoviny v krvi. Retencia draslíka pri poruche funkcie obličiek sa pridaním antikáliuretickej látky zvýrazní a môže mať za následok rýchly vývoj hyperkaliémie.

Nerovnováha elektrolytov

Aj keď je pravdepodobnosť vzniku nerovnováhy elektrolytov pri užívaní Rhefluinu znížená, známky nerovnováhy tekutín a elektrolytov treba starostlivo sledovať, najmä známky: hyponatriémie, hypochloremickej alkalózy, hypokaliémie a hypomagneziémie. Je obzvlášť dôležité stanoviť elektrolyty v sére a v moči vtedy, ak pacient nadmerne vracia alebo dostáva parenterálne tekutiny. Medzi varovné signály alebo symptómy nerovnováhy tekutín a elektrolytov patrí: sucho v ústach, smäd, slabosť, letargia, ospalosť, nepokoj, epileptické záchvaty, zmätenosť, bolesti svalov alebo kŕče, svalová únava, hypotenzia, oligúria, tachykardia a gastrointestinálne poruchy, ako je nauzea a vracanie.

Hypokaliémia sa môže vyvinúť pri hydrochlorotiazide rovnako ako pri inom silnom diuretiku, hlavne pri rýchlej diuréze po dlhotrvajúcej terapii alebo ak je prítomná ťažká cirhóza. Hypokaliémia môže zvýšiť citlivosť alebo reakciu srdca na toxické účinky digoxínu (napr. zvýšená ventrikulárna dráždivosť).

Hyponatriémia vyvolaná diuretikom je zvyčajne mierna a asymptomatická. U malého počtu pacientov môže vzniknúť závažná a symptomatická hyponatriémia. Títo pacienti si vyžadujú okamžitú pozornosť a vhodnú liečbu.

Tiazidy môžu znižovať vylučovanie kalcia močom. Tiazidy môžu spôsobiť intermitentné a mierne zvýšenie kalcia v sére, pričom nie sú prítomné poruchy metabolizmu kalcia. Pred vyšetrením funkcie paratyreoidey sa má užívanie tiazidov prerušiť.

Azotémia

Hydrochlorotiazid môže vyprovokovať alebo zhoršiť azotémiu. U pacientov s porušenou funkciou obličiek môže vzniknúť kumulatívny účinok lieku. Ak sa počas liečby obličkového ochorenia zvýši azotémia a oligúria, podávanie diuretika treba prerušiť.

Porucha funkcie pečene

Tiazidy treba používať opatrne u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo s progresívnym ochorením pečene, pretože malé zmeny rovnováhy tekutín a elektrolytov môžu vyvolať hepatálnu kómu.

Metabolizmus

U niektorých pacientov liečených tiazidmi môže vzniknúť hyperurikémia alebo sa môže vyprovokovať záchvat dny.

Terapia tiazidmi môže zhoršiť glukózovú toleranciu. Môže nastať potreba úpravy dávkovania antidiabetík vrátane inzulínu.

S terapiou tiazidovým diuretikom môže súvisieť zvýšenie hladiny cholesterolu a triglyceridov.

Aby sa minimalizovalo riziko hyperkaliémie u diabetických pacientov alebo u pacientov

s podozrením na diabetes, treba poznať stav renálnej funkcie pred začatím terapie Rhefluinom. Terapia Rhefluinom sa má prerušiť najmenej 3 dni pred glukózovým tolerančným testom.

Antikáliuretická liečba sa má zaviesť len s veľkou opatrnosťou u vážne chorých pacientov, u ktorých sa môže vyskytnúť respiračná alebo metabolická acidóza, ako sú napríklad pacienti s kardiopulmonálnym ochorením a pacienti s nedostatočne kompenzovaným diabetom. Zmeny acidobázickej rovnováhy menia rovnováhu medzi extracelulárnym/in­tracelulárnym draslíkom a vznik acidózy môže byť spojený s rýchlym vzostupom hladín draslíka v sére.

Reakcie z precitlivenosti

Po použití tiazidov bola hlásená možnosť exacerbácie alebo aktivácie systémového lupus erythematosus.

Sekundárny akútny glaukóm s uzavretým uhlom a/alebo akútna myopia Hydrochlorothiazid je sulfónamid. Sulfónamid alebo lieky sulfónamidových derivátov môžu spôsobiť idiosynkratickú reakciu, ktorá môže mať za následok sekundárne akútny glaukóm s uzavretým uhlom a/alebo akútnu myopiu. Symptómy zahŕňajú akútny nástup zhoršenia zrakovej ostrosti alebo okulárnu bolesť a zvyčajne sa vyskytnú v priebehu niekoľkých hodín až týždňov po začatí užívania liekov. Neliečený akútny glaukóm s uzavretým uhlom môže viesť k trvalej strate zraku. Primárna liečba je zastaviť užívanie lieku tak rýchlo, ako je to možné. V prípade, ak vnútroočný tlak zostáva nekontrolovateľný, je potrebné vziať do úvahy rýchle lekárske alebo chirurgické ošetrenie. Rizikové faktory pre rozvoj akútneho glaukómu s uzavretým uhlom sa môžu vzťahovať na anamnézu sulfónamidov alebo alergiu na penicilín (pozri časť 4.8).

Použitie v pediatrii

Užívanie amiloridu sa u detí nesledovalo. Preto sa používanie Rhefluinu u detí neodporúča.

Liek obsahuje laktózu.

Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malaabsorpcie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Nasledujúce lieky môžu vyvolávať interakcie, ak sa podávajú súčasne:

Amilorid a hydrochlorotiazid

Lítium – všeobecne sa nemá podávať s diuretikami. Diuretiká znižujú renálny klírens lítia a zvyšujú riziko jeho toxicity. Pred použitím lítiových liekov sa oboznámte s úplnými informáciami o ich preskripcii.

Nesteroidové protizápalové lieky vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 2 (COX-2) Nesteroidové protizápalové lieky (NSAID) vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 2 (COX-2) môžu znížiť účinok antihypertenzív vrátane diuretického, nátriuretického a antihypertenzívneho účinku diuretík.

U niektorých pacientov so zníženou funkciou obličiek (napríklad starší pacienti alebo pacienti s depléciou objemu vrátane pacientov s diuretickou liečbou), ktorí sú liečení NSAID vrátane selektívnych inhibítorov COX-2, môže mať súbežné podávanie antagonistov receptora pre angiotenzín II alebo inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) za následok ďalšie zhoršenie funkcie obličiek vrátane možného akútneho zlyhania obličiek. Tieto účinky sú zvyčajne reverzibilné. Preto sa má pacientom so zníženou funkciou obličiek podávať táto kombinácia s opatrnosťou.

Súčasné podávanie nesteroidových antiflogistík (NSAID) a kálium šetriacich liečiv, vrátane amilorídiumchlo­ridu, môže spôsobiť hyperkaliémiu, obzvlášť u starších pacientov. Preto, ak sa podáva amilorídiumchlorid súčasne s NSAID, treba starostlivo monitorovať hladiny draslíka v sére.

Amilorid

Suplementácia draslíka vo forme liekov alebo diéty obohatenej o draslík alebo náhrad solí obsahujúcich draslík sa nemá používať s liekom Rhefluin, okrem ťažkých a/alebo refraktérnych stavov hypokaliémie.

Rhefluin sa nemá podávať spolu s iným kálium-šetriacimi diuretikami.

Ak sa amilorid podáva súčasne s inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, antagonistom receptora angiotenzínu II, cyklosporínom alebo takrolimom, riziko hyperkaliémie sa môže zvýšiť. Preto, keď sa pri dokázanej hypokaliémii indikuje súčasné užívanie týchto látok, majú sa užívať opatrne a s častým sledovaním hladiny sérového kália.

Vzhľadom na vplyv amiloridu na klírens digoxínu je možná oneskorená odpoveď na digoxín.

Hydrochlorotiazid

Alkohol, barbituráty alebo narkotiká – môže nastať zosilnenie ortostatickej hypotenzie.

Antidiabetiká – (perorálne antidiabetiká a inzulín) – môže byť potrebná úprava dávkovania antidiabetika.

Iné antihypertenzíva – aditívny účinok. Diuretická terapia sa má vysadiť na 2 až 3 dni pred začatím terapie ACE inhibítorom, aby sa znížila pravdepodobnosť hypotenzie po prvej dávke.

Kortikosteroidy, ACTH – zvýraznená deplécia elektrolytov, najmä hypokaliémia.

Katecholamíny (napr. noradrenalín) – je možné zníženie odpovede na katecholamíny, ale nie natoľko, aby sa vylúčilo ich použitie.

Nedepolarizujúce myorelaxanciá (napr. tubokurarín) – možnosť zvýšenej odpovede na myorelaxanciá.

Srdcové glykozidy – tiazidové diuretiká môžu zvýšiť toxicitu srdcových glykozidov depléciou koncentrácií sérového draslíka.

Perorálne antikoagulanciá – tiazidy môžu antagonizovať účinok perorálnych antikoagulancií.

Probenecid – miera eliminácie hydrochlorotiazidu je o niečo znížená súčasným podávaním probenecidu, hoci nie je znížená diuréza.

Cholestyramín a cholestipolové živice – V prítomnosti aniónových iónomeničových živíc je znížená absorpcia hydrochlorotiazidu. Jednorazové dávky ako cholestyramínových, tak cholestipolových živíc viažu hydrochlorotiazid a znižujú jeho absorpciu z gastrointes­tinálneho traktu až o 85, resp. 43 percent.

Interakcie lieku s laboratórnymi testami – pre svoje účinky na metabolizmus kalcia môžu tiazidy interferovať s testami na funkciu paratyreoidey (pozri časť 4.4).

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Užívanie diuretík u inak zdravých gravidných žien s miernym edémom alebo bez mierneho edému je kontraindikované, pretože vystavuje matku a plod zbytočnému nebezpečenstvu. Diuretiká nebránia rozvoju tehotenskej toxémie a neexistuje spoľahlivý dôkaz, že sú v liečbe toxémie užitočné.

Tiazidy prechádzajú placentárnou bariérou a objavujú sa v pupočníkovej krvi. Preto užívanie Rhefluinu v gravidite alebo pri podozrení na graviditu vyžaduje zvážiť prínos lieku oproti možným rizikám pre plod. Medzi tieto riziká patrí žltačka plodu alebo novorodenca, trombocytopénia a ďalšie možné nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytli u dospelých.

Dojčenie

Tiazidy prechádzajú do materského mlieka. Nie je známe, či sa amilorid vylučuje do materského mlieka, preto, ak sa považuje za nevyhnutné podávať Rhefluin pacientka má prestať dojčiť.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

V prípade závratov, somnolencie, zníženia koncentrácie je potrebné sa vyhnúť vedeniu vozidla a obsluhovaniu strojov, ale u väčšiny pacientov Rhefluin málo interferuje s fyzickou alebo psychickou aktivitou.

4.8 Nežiaduce účinky

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: ťažkosti s dýchaním, vrátane pneumonitídy a opuchu pľúc

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu: kŕčovité bolesti, podráždenie žalúdka, pankreatitída

Poruchy obličiek a močových ciest: glykozúria, intersticiálna nefritída

Poruchy kože a podkožného tkaniva: fotosenzitivita, toxická epidermálna nekrolýza, urtikária Poruchy metabolizmu a výživy: hyperglykémia, hyperurikémia, hypokaliémia, mierne zmeny v sérových lipidoch

Infekcie a nákazy: sialoadenitída

Poruchy ciev: nekrotizujúca angiitída (vaskulitída, kutánna vaskulitída)

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania: horúčka

Poruchy imunitného systému: anafylaktická reakcia

Poruchy pečene a žlčových ciest: intrahepatálna cholestatická žltačka

Psychické poruchy: nepokoj.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Príznaky

Nie sú dostupné údaje ohľadom predávkovania u ľudí. Nie je známe, či je liek možné odstrániť hemodialýzou. Najčastejšími prejavmi a príznakmi, ktoré sa dajú očakávať pri predávkovaní, sú dehydratácia a nerovnováha elektrolytov. Varovné prejavy a príznaky nerovnováhy tekutín a elektrolytov zahŕňajú: suchosť v ústach, smäd, slabosť, letargia, ospalosť, nepokoj, záchvaty kŕčov, zmätenosť, bolesť svalov a svalové kŕče, svalová únava, hypotenzia, oligúria, tachykardia a gastrointestinálne poruchy, ako sú nauzea a vracanie.

Liečba

Dehydratácia a nerovnováha elektrolytov sa môže liečiť zaužívanými postupmi. Liečba Rhefluinom sa má prerušiť a pacient sa má starostlivo sledovať. Neexistujú špecifické antidotá. Má sa vyvolať vracanie alebo vykonať žalúdočná laváž. Liečba je symptomatická a podporná. Ak sa vyskytne hyperkaliémia, treba vykonať aktívne postupy na zníženie sérových hladín kália.

5.   FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Diuretikum s nižším účinkom a diuretikum šetriace kálium

ATC kód: C03EA01

Rhefluin je diuretikum/an­tihypertenzívum, v ktorom sa spája silný nátriuretický účinok hydrochlorotiazidu s kálium šetriacim účinkom amiloridu.

Rhefluin má diuretický a antihypertenzívny účinok (daný hlavne zložkou hydrochloroti­azidu), pričom prostredníctvom zložky amiloridu zabraňuje nadmernej strate draslíka, ktorá môže vzniknúť u pacientov užívajúcich tiazidové diuretikum. Vďaka jeho amiloridovej zložke je vylučovanie magnézia močom pri Rhefluine menšie, ako pri použití samotného tiazidového alebo kľučkového diuretika.

Mierne diuretické a antihypertenzívne účinky amiloridu sú aditívne s nátriuretickým, diuretickým a antihypertenzívnym účinkom tiazidu, pričom minimalizujú stratu draslíka a bikarbonátu a znižujú pravdepodobnosť acidobázickej nerovnováhy.

Diuretický účinok Rhefluinu začína v priebehu 2 hodín a trvá približne 24 hodín.

Hydrochlorotiazid

Hydrochlorotiazid je diuretikum a antihypertenzívum účinné po perorálnom podaní, ovplyvňuje mechanizmus elektrolytovej reabsorpcie v obličkových tubuloch.

Amilorid

Amilorid je kálium šetriaci liek, ktorý má mierny nátriuretický, diuretický a antihypertenzívny účinok. Používa sa hlavne na zachovanie draslíka u pacientov dostávajúcich diuretiká, u ktorých sa vyskytujú alebo očakávajú nadmerné straty draslíka.

5.2    Farmakokinetické vlastnosti

Amilorid

Amilorid obyčajne začína pôsobiť v priebehu 2 hodín po perorálnom podaní. Jeho účinok na vylučovanie elektrolytov dosahuje vrchol medzi 6. a 10. hodinou a trvá asi 24 hodín. Vrcholové plazmatické hladiny sa dosiahnu za 3 až 4 hodiny a plazmatický polčas sa pohybuje od 6 do 9 hodín.

Amilorid nie je metabolizovaný pečeňou, ale vylučuje sa v nezmenenej forme obličkami. Približne 50 % 20-mg dávky amiloridu sa vylučuje močom a 40 % stolicou v priebehu 72 hodín. Amilorid má slabý účinok na glomerulárnu filtráciu alebo prietok krvi obličkami. Pretože amilorid nie je metabolizovaný pečeňou, neočakáva sa akumulácia lieku u pacientov s hepatálnou dysfunkciou, avšak akumulácia sa môže vyskytnúť, ak sa vyvinie hepatorenálny syndróm.

Hydrochlorotiazid

Nástup účinku po perorálnom podaní hydrochlorotiazidu sa prejaví v priebehu 2 hodín a vrchol účinku sa dosiahne asi za 4 hodiny. Diuretický účinok trvá približne 6 až 12 hodín. Hydrochlorotiazid nemá vplyv na normálny krvný tlak.

Polčas hydrochlorotiazidu je 5,6 – 14,8 hodiny, keď plazmatické hladiny pretrvávajú najmenej 24 hodín. Hydrochlorotiazid nie je metabolizovaný, ale rýchlo sa vylučuje obličkami. Najmenej 61 % perorálnej dávky sa vylučuje v nezmenenej forme v priebehu 24 hodín. Hydrochlorotiazid prestupuje cez palcentárnu bariéru, neprestupuje cez hematoencefalickú bariéru a vylučuje sa do materského mlieka.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Nie sú dostupné ďalšie relevantné údaje, ktoré neboli spomenuté už v predošlých sekciách.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1   Zoznam pomocných látok

monohydrát laktózy

dihydrát hydrogenfosfo­rečnanu vápenatého kukuričný škrob

povidón 25 magnéziumstearát amylopektín mikrokryštalická celulóza sodná soľ karboxymetylškrobu koloidný bezvodý oxid kremičitý

6.2    Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3    Čas použiteľnosti

3 roky

6.4   Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v suchu pri teplote 10–25 °C, chráňte pred svetlom.

6.5    Druh obalu a obsah balenia

Druh obalu: Al/PVC, blister, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka.

Veľkosť balenia: 30 tabliet

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.

7.   DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Zentiva, a.s. Einsteinova 24

851 01 Bratislava

Slovenská republika

8.   REGISTRAČNÉ ČÍSLO

50/0862/94-S

9.   DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE