Rocuronium bromide Hameln 10 mg/ml injekčný/infúzny roztok - súhrnné informácie

1.   NÁZOV LIEKU

Rocuronium bromide Hameln 10 mg/ml injekčný/infúz­ny roztok

2.   KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každý ml injekčného/in­fúzneho roztoku obsahuje 10 mg rokuróniumbromidu.

Každá injekčná liekovka s 2,5 ml obsahuje 25 mg rokuróniumbromidu.

Každá ampulka/injekčná liekovka s 5 ml obsahuje 50 mg rokuróniumbromidu.

Každá injekčná liekovka s 10 ml obsahuje 100 mg rokuróniumbromidu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný/infúzny roztok

Číry, bezfarebný až jemne hnedožltý roztok

pH roztoku: 3,8 až 4,2

Osmolalita: 271 – 312 mOsmol/kg.

4.   KLINICKÉ ÚDAJE

4.1    Terapeutické indikácie

Rokuróniumbromid je indikovaný u dospelých a pediatrických pacientov (od donosených novorodencov až po dospievajúcich, (0 až < 18 rokov)) ako pomocný liek pri celkovej anestézii na uľahčenie tracheálnej intubácie počas bežného úvodu do anestézie a na uvoľnenie kostrového svalstva počas operácie.

U dospelých je rokuróniumbromid indikovaný na uľahčenie tracheálnej intubácie počas rýchleho úvodu do anestézie a tiež pre krátkodobé použitie ako pomocný liek na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) na uľahčenie intubácie a na mechanickú ventiláciu.

Pozri tiež časti 4.2 a 5.1.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Rovnako ako u ostatných neuromuskulárnych blokátorov je potrebné upraviť dávkovanie rokuróniumbromidu individuálne pre každého pacienta. Pri stanovení dávky je nutné vziať do úvahy spôsob anestézie, predpokladanú dĺžku operácie, spôsob sedácie, predpokladanú dĺžku umelej pľúcnej ventilácie, možnú interakciu s inými súčasne podávanými liekmi a stav pacienta. Na zhodnotenie neuromuskulárnej blokády a priebehu zotavenia sa odporúča používať vhodnú metódu neuromuskulárneho monitoringu.

Inhalačné anestetiká zosilňujú neuromuskulárnu blokádu vyvolanú rokuróniumbromidom. Toto zosilnenie účinku sa stáva klinicky významné v priebehu anestézie, keď je dosiahnutá určitá koncentrácia prchavých anestetických látok v tkanivách. Dávkovanie má byť preto upravené tak, že budú podávané menšie udržiavacie dávky v menej častých intervaloch alebo bude infúzia rokuróniumbromidu počas dlhotrvajúcich operácií (viac ako 1 hodina) podávaná pri inhalačnej anestézii nižšou rýchlosťou.

Nasledujúce odporúčané dávkovania môžu slúžiť ako všeobecné smernice pre tracheálnu intubáciu a svalovú relaxáciu pri krátkodobých až dlhodobých chirurgických zákrokoch u dospelých a pri použití na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Tento liek je len na jednorazové použitie.

Chirurgické zákroky

Tracheálna intubácia:

Štandardná dávka na intubáciu počas rutinnej anestézie je 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti. Po tejto dávke sú skoro všetci pacienti do 60 sekúnd uvedení do stavu, ktorý je vhodný na intubáciu. Na ľahšie navodenie stavu vhodného na intubáciu pri rýchlej indukcii anestézie sa odporúča dávka 1,0 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti. Po tejto dávke je väčšina pacientov uvedená do stavu vhodného na intubáciu do 60 sekúnd. Pokiaľ sa použije dávka 0,6 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pri rýchlom úvode do anestézie, odporúča sa intubovať pacienta 90 sekúnd po podaní rokuróniumbromidu.

Udržiavacia dávka:

Odporúčaná udržiavacia dávka je 0,15 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti. Pokiaľ sa jedná o dlhotrvajúcu inhalačnú anestéziu dávka rokuróniumbromidu má byť znížená na 0,075 – 0,1 mg/kg telesnej hmotnosti.

Udržiavacie dávky je najvhodnejšie podať vtedy, keď úroveň šklbnutia bude zodpovedať 25 % úrovne kontrolného šklbnutia, alebo ak sú prítomné dve až tri reakcie a po štyroch stimuláciách (Train of Four stimulation – TOF).

Kontinuálna infúzia:

Ak je rokuróniumbromid podávaný kontinuálnou infúziou odporúča sa podať sýtiacu dávku 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti a hneď, ako začne neuromuskulárna blokáda odznievať, začať s podávaním infúzie. Rýchlosť infúzie má byť upravená tak, aby došlo k udržaniu úrovne šklbnutia na 10 % úrovne kontrolného šklbnutia alebo aby sa po sérii štyroch stimulácií udržal počet jednej až dvoch reakcií.

U dospelých pacientov pri intravenóznej anestézii sa rýchlosť infúzie potrebnej na udržanie neuromuskulárnej blokády na takejto úrovni pohybuje v rozmedzí od 0,3 –0,6 mg/kg/h. Pri inhalačnej anestézii sa rýchlosť infúzie pohybuje v rozmedzí od 0,3 – 0,4 mg/kg/h.

Odporúča sa kontinuálne monitorovanie neuromuskulárneho bloku, pretože rýchlosť infúzie sa mení podľa individuálnych potrieb pacienta a podľa použitej metódy anestézie.

Dávkovanie u tehotných pacientiek:

Odporúčaná dávka pacientkam podstupujúcim cisársky rez je iba 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti, keďže dávka 1,0 mg/kg telesnej hmotnosti nebola v tejto skupine študovaná. Reverzibilita neuromuskulárnej blokády navodená neuromuskulárnymi blokátormi môže byť inhibovaná alebo nedostatočná u pacientiek, ktoré dostávali soli magnézia v súvislosti s tehotenskou gestózou, pretože soli magnézia posilňujú neuromuskulárnu blokádu. Z tohto dôvodu u týchto pacientiek musí byť dávkovanie rokuróniumbromidu znížené a titrované na reakciu šklbnutia.

Dávkovanie u pediatrických pacientov:

Pre novorodencov (0 – 28 dní), dojčatá (28 dní až 3 mesiace), batoľatá (> 3 mesiace až 2 roky), deti (2 - 11 rokov) a dospievajúcich (12 až 17 rokov) odporúčaná intubačná dávka počas rutinnej anestézie a udržiavacia dávka sú podobné ako u dospelých.

Doba trvania účinku jednej intubačnej dávky však môže byť dlhšia u novorodencov a batoliat než u detí (pozri časť 5.1).

Na kontinuálnu infúziu u pediatrických pacientov, s výnimkou detí, sú rýchlosti infúzie rovnaké ako u dospelých. Pre deti môžu byť potrebné vyššie infúzne rýchlosti.

Preto je u detí odporúčaná rovnaká úvodná infúzna rýchlosť ako u dospelých, a tá má byť upravená na udržanie úrovne šklbnutia na 10 % úrovne kontrolného šklbnutia, alebo aby sa po sérii štyroch stimulácií udržal počet jednej až dvoch reakcií. Skúsenosť s rokuróniumbro­midom pri rýchlom úvode do anestézie u pediatrických pacientov je obmedzená. Preto sa rokuróniumbromid neodporúča na uľahčenie podmienok na tracheálnu intubáciu počas rýchlej indukcie u pediatrických pacientov.

Dávkovanie u starších pacientov a pacientov s chorobou pečene a/alebo žlčových ciest a/alebo zlyhaním obličiek:

Štandardná dávka intubácie u starších pacientov a pacientov s chorobou pečene a/alebo žlčových ciest a/alebo zlyhaním obličiek počas rutinnej anestézie je 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti. Na rýchlu indukciu anestézie sa podáva dávka 0,6 mg na 1 kg telesnej hmotnosti u pacientov s predpokladaným predĺženým trvaním výkonu, avšak vhodné podmienky na intubáciu nemusia nastať po 90 sekundách po podaní rokuróniumbromidu. Bez ohľadu na použitú techniku anestézie odporúčaná udržiavacia dávka u týchto pacientov je 0,075 - 0,1 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti a odporúčaná rýchlosť infúzie 0,3 - 0,4 mg/kg/h (pozri tiež časť Kontinuálna infúzia).

Dávkovanie u pacientov s nadváhou a obéznych pacientov:

U pacientov s nadváhou a obezitou (definovaných ako pacienti s telesnou hmotnosťou presahujúcou ideálnu hmotnosť o 30 % alebo viac) majú byť dávky znížené vzhľadom na podiel svalovej hmoty.

Zákroky na jednotke intenzívnej starostlivosti

Tracheálna intubácia

Pre tracheálnu intubáciu sa používajú rovnaké dávky, ktoré sú popísané vyššie pri chirurgických zákrokoch.

Spôsob podávania

Rocuronium bromide Hameln sa podáva intravenózne (i.v.) buď ako bolus alebo v kontinuálnej infúzii (pozri tiež časť 6.6).

4.3 Kontraindikácie

Rokuróniumbromid je kontraindikovaný u pacientov s hypersenzitivitou na rokuróniumbromid alebo na bromidový ión alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Rocuronium bromide Hameln má byť podávaný výlučne skúseným zdravotníckym personálom so skúsenosťami pri podávaní neuromuskulárnych blokátorov. Na endotracheálnu intubáciu a umelú pľúcnu ventiláciu musia byť vždy pripravené na okamžité použitie náležité vybavenie i personál. Keďže rokuróniumbromid spôsobuje paralýzu dýchacieho svalstva, je u pacientov liečených týmto liekom nutné vykonávať podporu dýchania až do obnovenia spontánnej reakcie. Rovnako ako u všetkých neuromuskulárnych blokátorov je dôležité pripraviť sa na ťažkosti pri intubácii, obzvlášť vtedy, keď je použitý ako súčasť rýchlej indukcie anestézie.

Rovnako ako u iných neuromuskulárnych blokátorov aj u rokuróniumbromidu bola hlásená reziduálna kurarizácia. Na predchádzanie komplikáciám spôsobených reziduálnou kurarizáciou sa odporúča extubovať až po úplnom odznení neuromuskulárneho bloku pacienta. Musia byť posúdené aj iné faktory, ktoré by mohli zapríčiniť reziduálnu kurarizáciu po extubácii v pooperačnej fáze (ako napríklad liekové interakcie alebo stav pacienta). Aj v prípade, že nie sú používané ako súčasť klinickej praxe, malo by sa zvážiť použitie látok s opačným účinkom, obzvlášť v prípadoch v ktorých je vyššia pravdepodobnosť výskytu reziduálnej kurarizácie. Je nevyhnuté uistiť sa, že pacient dýcha spontánne, hlboko a pravidelne pred opustením operačnej sály po anestézii.

Po podaní neuromuskulárnych blokátorov môže nastať anafylaktická reakcia (pozri vyššie). Musia byť prijaté špeciálne opatrenia na liečbu týchto reakcií. Najmä v prípade už vyskytujúcich sa anafylaktických reakcií na neuromuskulárne blokátory, keďže na neuromuskulárne blokátory bola hlásená skrížená alergická reakcia.

Dávky rokuróniumbromidu vyššie ako 0,9 mg na 1 kg telesnej hmotnosti môžu zvýšiť rýchlosť činnosti srdca; tento účinok môže pôsobiť proti bradykardii, ktorú spôsobujú iné anestetiká alebo stimulácia nervu vagu.

Vo všeobecnosti, na jednotkách intenzívnej starostlivosti bola po dlhodobom používaní myorelaxancií zaznamenaná prolongovaná paralýza a/alebo slabosť kostrového svalstva. Preto sa veľmi odporúča monitorovanie neuromuskulárneho prenosu po celú dobu používania myorelaxancií, aby sa vopred zamedzilo možnému predĺženiu neuromuskulárnej blokády a/alebo predávkovaniu. Pacienti by tiež mali dostať vhodné analgetické a ukľudňujúce prostriedky. Okrem toho sa majú myorelaxanciá titrovať individuálne, podľa odozvy pacienta. Titráciu môže vykonať iba skúsený klinik, alebo pod dohľadom skúsených lekárov – klinikov, ktorí sú oboznámení s účinkami a vhodnými technikami neuromuskulárneho monitorovania.

Vzhľadom k tomu, že rokuróniumbromid sa vždy používa s inými látkami a vzhľadom na možnosť výskytu malígnej hypertermie počas anestézie, a to aj v neprítomnosti známych spúšťacích látok, mali by lekári poznať včasné príznaky, potvrdenie diagnózy a liečenie malígnej hypertermie pred začiatkom anestézie. V štúdiách na zvieratách sa ukázalo, že rokuróniumbromid nie je spúšťacím faktorom pre malígnu hypertermiu.

Po dlhodobom súčasnom podávaní nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátorov a kortikosteroidov bola pravidelne hlásená myopatia. Preto sa doba súčasného podávania uvedených látok má znížiť na minimum (pozri časť 4.5).

Rokurónium sa má podávať len po úplnom zotavení z neuromuskulárnej blokády spôsobenej suxametóniom. Farmakokinetiku a/alebo farmakodynamiku rokuróniumbromidu môžu ovplyvňovať nasledovné podmienky:

Ochorenie pečene a/alebo žlčových ciest a zlyhanie obličiek

Rokuróniumbromid je vylučovaný močom a žlčou. Preto by mal byť používaný s opatrnosťou u pacientov s klinicky závažnými ochoreniami pečene a/alebo žlčníka a/alebo zlyhaním obličiek.

U týchto pacientoch pri dávkach 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti bolo pozorované predĺženie účinku.

Predĺžená doba cirkulácie

Stavy spojené s predĺženou dobou krvného obehu ako sú kardiovaskulárne ochorenia, vysoký vek a edematózny stav vedúci k zvýšenému objemu distribúcie, môžu prispievať k spomaleniu nástupu účinku.

Neuromuskulárne ochorenie

Rovnako ako iné neuromuskulárne blokátory má byť rokuróniumbromid používaný s veľkou opatrnosťou u pacientov s neuromuskulárnym ochorením alebo po poliomyelitíde, pretože v týchto prípadoch sa môže reakcia na neuromuskulárne blokátory podstatne zmeniť. Rozsah a charakter tejto zmeny sa môže značne rôzniť. U pacientov s myasténiou gravis alebo myastenickým (Eatonovým-Lambertovým) syndrómom môžu mať nízke dávky rokuróniumbromidu výrazné účinky a liek sa má preto titrovať podľa odozvy pacienta.

Hypotermia

Pri chirurgických zákrokoch vykonávaných v hypotermii je periférne relaxačný účinok rokuróniumbromidu zvýšený a jeho trvanie je predĺžené.

Obezita

Rovnako ako iné neuromuskulárne blokátory môže aj rokuróniumbromid vykazovať predĺženú dobu trvania účinku a predĺženú dobu spontánneho zotavenia u obéznych pacientov, ak sú podávané dávky vypočítané podľa skutočnej telesnej hmotnosti.

Popáleniny

Je známe, že u pacientov s popáleninami sa vytvára rezistencia na nedepolarizujúce neuromuskulárne blokátory. Preto sa odporúča titrovať dávku v závislosti od odozvy.

Stavy, ktoré môžu zosilniť účinok rokuróniumbromidu

Hypokaliémia (napríklad po ťažkom vracaní, hnačke alebo diuretickej liečbe), hypermagneziémia, hypokalciémia (po masívnych transfúziach), hypoproteinémia, dehydratácia, acidóza, hyperkapnia a kachexia.

Tam, kde je to možné, je preto nutné korigovať závažné elektrolytové poruchy, zmenené pH krvi alebo dehydratáciu.

Pediatrická populácia

Do úvahy majú byť brané rovnaké upozornenia a opatrenia ako pre dospelých.

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) na dávku, to znamená, že je prakticky „bez sodíka“.

4.5 Liekové a iné interakcie

U nasledujúcich liekov bol dokázaný vplyv na intenzitu a/alebo dobu trvania účinku nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátorov:

Zosilnený účinok:

• ■ inhalačné halogénové anestetiká

• ■ vysoké dávky tiopentalu, metohexitalu, ketamínu, fentanylu, gama-hydroxybutyrátu, etomidátu a propofolu

• ■ iné nedepolarizujúce neuromuskulárne blokátory

• ■ predchádzajúce podanie suxametónia (pozri časť 4.4)

• ■ dlhodobé súčasné podávanie kortikosteroidov a rokuróniumbromidu na jednotke intenzívnej starostlivosti môže spôsobiť predĺženie trvania neuromuskulárneho bloku alebo myopatiu (pozri časti 4.4 a 4.8).

Iné lieky:

• – antibiotiká: aminoglykozidy, linkosamidy (napr. linkomycín a klindamycín), polypeptidové antibiotiká, acylamino-penicilínové antibiotiká, tetracyklíny, vysoké dávky metronidazolu.

• – diuretiká, tiamín, inhibítory MAO, chinidín a jeho izomér chinín, protamín, adrenergné blokátory, soli magnézia, blokátory kalciových kanálov a soli lítia a lokálne anestetiká (lidokaín i.v., epidurálny bupivakaín).

Zoslabený účinok:

• ■ neostigmín, pyridostigmín, edrofónium, aminopyridínové deriváty

• ■ predchádzajúce dlhodobé podávanie kortikosteroidov, fenytoínu alebo karbamazepínu

• ■ noradrenalín, azathioprin (len prechodný a obmedzený účinok), teofylín, chlorid vápenatý, chlorid draselný

• ■ inhibítory proteázy

Variabilný účinok:

Podanie iných nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátorov v kombinácii s rokuróniumbro­midom môže zmierniť alebo zosilniť neuromuskulárnu blokádu v závislosti od poradia podávania a použitého neuromuskulárneho blokátora.

Suxametónium podaný po podaní rokuróniumbromidu môže zmierniť alebo zosilniť účinok neuromuskulárnej blokády rokuróniumbromidu.

Účinok rokuróniumbromidu na iné lieky:

Kombinované použitie s lidokaínom môže spôsobiť urýchlenie nástupu účinku lidokaínu. Rekurarizácia bola hlásená po pooperačnom podávaní: aminoglykozidov, linkosamidov, polypeptidových a acylamino-penicilínových antibiotík, chinidínu, chinínu a solí magnézia (pozri časť 4.4).

Pediatrickí pacienti

Neboli vykonané žiadne formálne interakčné štúdie. Vyššie uvedené interakcie u dospelých majú byť brané do úvahy aj pri pediatrických pacientoch.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Existujú obmedzené údaje o použití rokuróniumbromidu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky vzhľadom na reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Rokuróniumbromid sa má podávať tehotným ženám iba v nevyhnutných prípadoch a ošetrujúci lekár rozhodne, či prínosy prevažujú nad rizikami. Použitie rokuróniumbromidu počas cisárskeho rezu v dávkach 0,6 mg/kg telesnej hmotnosti neovplyvňuje Apgar skóre, fetálny svalový tonus alebo kardiorespiračnú adaptáciu.

Odbery z pupočníkovej krvi ukazujú, že iba obmedzené množstvo rokuróniumbromidu prechádza placentou, čo však nevedie ku klinicky pozorovateľným nežiaducim účinkom u novorodenca. Poznámka: dávky 1,0 mg/kg boli preskúmané pri rýchlom úvode do anestézie, avšak nie u rodičiek podstupujúcich cisársky rez.

Dojčenie

Nie je známe, či sa rokuróniumbro­mid/metabolity vylučujú do materského mlieka. Iné lieky tejto triedy vykazujú malé vylučovanie do materského mlieka a nízku resorpciu dojčiacim dieťaťom. Štúdie na zvieratách preukázali zanedbateľné koncentrácie rokuróniumbromidu v materskom mlieku. Musí sa rozhodnúť či sa má prerušiť dojčenie alebo prerušiť/zdržať sa liečby rokuróniumbromidom, pričom sa berie do úvahy prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby pre ženu.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinkoch rokuróniumbromidu na fertilitu.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Rokuróniumbromid má významný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Neodporúča sa používať potenciálne nebezpečné stroje alebo viesť vozidlo počas prvých 24 hodín po úplnom odznení účinku neuromuskulárnej blokády vyvolanej rokuróniumbromidom.

4.8 Nežiaduce účinky

Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov je klasifikovaná do nasledujúcich kategórií:

Najčastejšie nežiaduce účinky sú bolesť/reakcia v mieste vpichu, zmeny vo vitálnych funkciách a predĺžená neuromuskulárna blokáda.

Poruchy imunitného systému

Veľmi zriedkavé:

• Hypersenzitivita
• Anafylaktická reakcia* napr.: anafylaktický šok

Anafylaktoidná reakcia

Poruchy nervového systému

Veľmi zriedkavé:

• Paralýza

Veľmi zriedkavé:

• Tachykardia

Poruchy ciev

Veľmi zriedkavé

• Cirkulačný kolaps a šok
• Hypotenzia

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Veľmi zriedkavé:

• Bronchospazmus

Neznáme

• Apnoe
• Respiračné zlyhanie

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Veľmi zriedkavé:

• Vyrážka, erytematózna vyrážka
• Angioedém
• Urtikária
• Svrbenie
• Exantém

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Neznáme:

• Slabosť kostrového svalstva
• Steroidná myopatia (pozri časť 4.4)

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

Veľmi časté:

• Bolesť/reakcia v mieste vpichu*

Vyšetrenia

Veľmi zriedkavé:

• Zvýšená hladina histamínu*

Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu

Veľmi zriedkavé:

• Predĺžená neuromuskulárna blokáda

Doplňujúce informácie o nežiaducich reakciách:

Anafylaktická reakcia

Hoci veľmi zriedkavo, predsa len boli zaznamenané ťažké anafylaktické reakcie, v niektorých prípadoch smrteľné, na neuromuskulárne blokátory. Vzhľadom na možnú závažnosť týchto reakcií sa musí vždy predpokladať, že sa môžu objaviť a prijať potrebné opatrenia.

Lokálne reakcie v mieste vpichu

Pri rýchlom navodení anestézie bola zaznamenaná bolesť pri injekcii najmä pokiaľ ešte pacient nestratil celkom vedomie a zvlášť pri použití propofolu ako indukčného činidla. V klinických štúdiách bola bolesť pri podaní injekcie zaznamenaná u 16 % pacientov, ktorí podstúpili rýchle navodenie anestézie s použitím propofolu a u menej ako 0,5 % pacientov, ktorí podstúpili rýchle navodenie anestézie s použitím fentanylu a tiopentalu.

Keďže je známe, že neuromuskulárne blokátory môžu indukovať uvoľnenie histamínu a to lokálne i systémovo, môže sa pri ich podávaní vyskytnúť svrbenie a erytematózna reakcia v mieste vpichu a/alebo všeobecné histaminoidné (anafylaktoidné) reakcie ako bronchospazmus a kardiovaskulárne zmeny, napr. hypotenzia a tachykardia, preto by mali byť vždy brané do úvahy pri podávaní týchto liekov. Po podaní rokuróniumbromidu boli hlásené veľmi zriedkavo vyrážka, exantém, žihľavka, bronchospazmus a hypotenzia.

Klinické štúdie ukázali len veľmi malé zvýšenie hladiny histamínu v plazme po podaní rýchleho bolusu 0,3 – 0,9 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti.

Najčastejší nežiaduci účinok v skupine nedepolarizujúcich blokátorov je predĺženie farmakologického účinku blokátora za potrebnú časovú hranicu. Tento nežiaduci účinok sa môže meniť počnúc od oslabenia kostrového svalstva až po ťažkú a predĺženú paralýzu kostrového svalstva, ktorá spôsobuje respiračnú nedostatočnosť alebo apnoe.

Meta-analýza 11 klinických štúdií u pediatrických pacientov (n=704) s rokuróniumbro­midom (až 1 mg/kg) ukázala, že tachykardia bola identifikovaná ako nežiaduca reakcia s frekvenciou 1,4 %.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

• V prípade predávkovania a predĺženej neuromuskulárnej blokády sa má pokračovať vo ventilácii pacienta a jeho sedácii. Akonáhle sa začne spontánne zotavovanie, možno podať v primeraných dávkach niektorý inhibítor acetylcholines­terázy (napr. neostigmín, edrofónium, pyridostigmín).

• V prípade, že podanie inhibítora acetylcholines­terázy neodvráti neuromuskulárne účinky rokuróniumbromidu, musí sa pokračovať vo ventilácii až do obnovenia spontánneho dýchania. Podávanie opakovaných dávok inhibítora acetylcholines­terázy môže byť nebezpečné.

• V štúdiách na zvieratách sa závažná depresia kardiovaskulárnych funkcií, ktorá v konečnom dôsledku viedla ku kolapsu srdca nevyskytla, kým sa nepodala kumulovaná dávka 750 x ED90 (135 mg na kg telesnej hmotnosti).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: myorelaxanciá, periférne pôsobiace látky, iné kvartérne amóniové zlúčeniny.

ATC kód: M03AC09

Farmakodynamika

Rokuróniumbromid je stredne pôsobiaci, nedepolarizujúci neuromuskulárny blokátor s rýchlym nástupom účinku, ktorý má všetky charakteristické farmakologické vlastnosti tohto typu liekov (kurareformných). Mechanizmus účinku spočíva v konkurencii na nikotínových cholínových receptoroch koncovej platničky motorického nervu. Táto akcia je antagonizovaná inhibítormi acetylcholínes­terázy, ako sú neostigmín, edrofónium a pyridostigmín.

ED90 (dávka potrebná na vyvolanie 90 % zníženia svalového šklbnutia palca po stimulácii ulnárneho nervu) je počas balansovanej anestézie približne 0,3 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti.

Rutinná prax

Počas 60 sekúnd po intravenóznom podaní 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti (2 x ED90 pri balansovanej anestézii) môžu byť dosiahnuté podmienky vhodné na intubáciu skoro u všetkých pacientov. U 80 % týchto pacientov boli podmienky intubácie hodnotené ako vynikajúce. Počas 2 minút nastáva celková paralýza svalstva vhodná na akýkoľvek typ zákroku. Klinická doba trvania účinku (doba do spontánneho zotavenia na 25 % úrovne kontrolných svalových šklbnutí) je s touto dávkou 30 – 40 minút. Celková doba trvania (doba do spontánneho zotavenia na 90 % úrovne kontrolných svalových šklbnutí) je 50 minút. Priemerná doba spontánneho obnovenia svalového šklbnutia z 25 % na 75 % (index obnovy) po jednorazovej dávke 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti je 14 minút.

S nižšími dávkami 0,3 – 0,45 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti (1 – 1 ^x2xED₉₀) je nástup účinku pomalší a dĺžka trvania účinku kratšia (13 – 26 min). Po podaní 0,45 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti je prijateľný stav na intubáciu dosiahnutý po 90 sekundách.

Naliehavá intubácia

Pri rýchlom navodení anestézie sa dosiahne adekvátny stav na intubáciu za 60 sekúnd po podaní 1,0 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti u 93 % pacientov pri propofolovej anestézii a u 96 % fentanyl/tiopen­talovej anestézii. Z toho sú podmienky u 70 % pacientov hodnotené ako vynikajúce. Klinické trvanie účinku sa pri tejto dávke blíži k jednej hodine, kedy je možné neuromuskulárnu blokádu bezpečne zrušiť. Pri rýchlom navodení anestézie po podaní 0,6 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti je stav vhodný na intubáciu dosiahnutý za 60 sekúnd u 81 % pacientov, ktorí dostali propofol a u 75 % pacientov, ktorí dostali fentanyl/tiopental.

Dávkami vyššími ako 1,0 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti nedochádza k podstatnému zlepšeniu podmienok na intubáciu, avšak predĺži sa doba trvania účinku. Dávky vyššie ako 4 x ED90 sa neskúmali.

Jednotka intenzívnej starostlivosti

Používanie rokuróniumbromidu na jednotke intenzívnej starostlivosti bolo sledované v dvoch otvorených štúdiách. Celkovo 95 pacientov podstúpilo liečbu s počiatočnou dávkou 0,6 mg rokuróniumbromidom na kilogram telesnej hmotnosti s následnou kontinuálnou infúziou v dávke 0,2 – 0,5 mg/kg/h počas prvej hodiny podávania až po dosiahnutie úrovne šklbnutia 10 % alebo po znovuobjavenie 1 – 2 šklbnutí po sérií štyroch stimulácií (TOF). Dávky boli titrované individuálne. V nasledujúcich hodinách boli dávky znížené až pod úroveň sledovania TOF stimulácií . Podávanie bolo pozorované až počas 7 dní.

Dosiahla sa primeraná neuromuskulárna blokáda, ale bola pozorovaná vysoká variabilita medzi pacientmi v hodinových infúziách a predĺženie doby zotavenia z neuromuskulárnej blokády.

Čas na zotavenie zo série štyroch stimulácií (TOF) na hodnotu 0,7 nekoreluje signifikantne k celkovému trvaniu infúzie rokuróniumbromidu. Po kontinuálnej infúzii trvajúcej 20 hodín alebo viac je priemerná doba trvania (rozpätie) medzi návratom T2 po sérii štyroch stimulácií a obnovením pomeru odpovedí po sérii štyroch stimulácii na hodnotu 0,7 u pacientov bez mnohopočetného zlyhania orgánov medzi 0,8 až 12,5 hodín a u pacientov s mnohopočetným orgánovým zlyhaním 1,2 –25,5 hodín.

Pediatrickí pacienti

Stredná doba nástupu účinku u dojčiat, batoliat a detí pri intubačnej dávke 0,6 mg/kg-1 je o niečo kratšia než u dospelých. Porovnanie v rámci pediatrických vekových skupín ukázalo, že stredná doba nástupu účinku u novorodencov a dospievajúcich (1 min.) je o niečo dlhšia než u dojčiat, batoliat a detí (0,4; 0,6 resp. 0,8 min.). V porovnaní s dojčatami a dospelými býva doba na relaxáciu a zotavenie u detí kratšia. Porovnanie v rámci pediatrických vekových skupín ukázalo, že stredná doba do obnovenia výskytu T3 bola u novorodencov a dojčiat o niečo dlhšia (56,7 resp. 60,7 min.) než u batoliat, detí a dospievajúcich (45,3; 37,6 resp. 42,9 min.).

Stredná doba (SD) nástupu účinku a klinické trvanie po podaní 0,6 mg/kg počiatočnej intubačnej dávky* rokuróniumbromidu počas anestézie sevofluranom/oxidom dusným a isofluranom/oxidom dusným (udržiavacia) v skupine pediatrických pacientov (PP).

* Dávka rokurómiumbromidu podaná počas 5 sekúnd.

Počítaná od ukončenia podania intubačnej dávky rokuróniumbromidu.

Špeciálne populácie

Doba účinku udržiavacích dávok 0,15 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti môže byť o niečo dlhšia pri použití enfluranovej a isofluranovej anestézie u geriatrických pacientov a u pacientov s ochorením pečene alebo obličiek (približne 20 minút) než pri intravenóznej anestézii u pacientov bez poškodenia funkcie vylučovacích orgánov (približne 13 minút). Pri opakovanom podávaní udržiavacích dávok v odporúčanej výške nebola pozorovaná kumulácia účinku (progresívne predĺženie trvania účinku).

Kardiovaskulárne zákroky

Pri chirurgickom zákroku na kardiovaskulárnom aparáte sú počas nástupu maximálnej blokády po podaní 0,6 – 0,9 mg rokuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti najčastejšími kardiovaskulárnymi zmenami ľahké a klinicky nevýznamné zrýchlenie srdcovej činnosti až o 9 % a vzostup stredného arteriálneho tlaku krvi až o 16 % oproti kontrolným hodnotám.

Antagonisti

Podanie inhibítorov acetylcholines­terázy ako sú neostigmín, pyridostigmín alebo edrofonium, pôsobí antagonisticky proti rokuróniumbromidu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribúcia a eliminácia

Po intravenóznom podaní jednorazovej bolusovej dávky rokuróniumbromidu časový priebeh koncentrácie v plazme sa dosahuje v troch exponenciálnych fázach. Stredný polčas eliminácie (95 % Cl) u normálnych dospelých je 73 (66–80) minút, (zdanlivý) distribučný objem v rovnovážnom stave je 203 (193–214) ml/kg a plazmatický klírens dosahuje 3,7 (3,5–3,9) ml/kg/min.

Plazmatický klírens u geriatrických pacientov a pacientov s poškodením obličiek je mierne znížený v porovnaní s mladšími pacientmi s funkčnými obličkami. U pacientov s ochorením pečene je stredný polčas eliminácie predĺžený o 30 minút a stredný plazmatický klírens je znížený o 1 ml/kg/min. (pozri tiež časť 4.2).

Pri podávaní kontinuálnou infúziou na uľahčenie mechanickej ventilácie po dobu 20 hodín a viac sú stredný polčas eliminácie a stredný (zdanlivý) distribučný objem v rovnovážnom stave zvýšené. Kontrolované klinické štúdie dokázali vysokú interindividuálnu variabilitu, ktorá sa vzťahuje na druh a rozsah (mnohopočetného) orgánového zlyhania a individuálne vlastnosti pacienta. U pacientov s mnohopočetným orgánovým zlyhaním bol zistený stredný (±SD) polčas eliminácie 21,5 (±3,3) hodín, (zdanlivý) distribučný objem v rovnovážnom stave 1,5 (±0,8) l/kg a plazmatický klírens

• 2,1 (±0,8) ml/kg/min.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí na základe štandardných štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, reprodukčnej toxicity a vývinu.

Štúdie karcinogenity s rokuróniumbro­midom neboli vykonané.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

voda na injekciu kyselina octová, ľadová chlorid sodný octan sodný, trihydrát

6.2 Inkompatibility Bola dokázaná fyzikálna inkompatibilita pre rokuróniumbromid po pridaní do roztokov obsahujúcich nasledujúce liečivá: amfotericín, amoxicilín, azatioprín, cefazolín, kloxacilín, dexametazón, diazepam, enoximon, erytromycín, famotidín, furosemid, sodná soľ hydrokortizón sukcinátu, inzulín, intralipid, metohexital, metylprednizolón, sodná soľ prednizolón sukcinátu, tiopental, trimetoprim a vankomycín.

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.

6.3    Čas použiteľnosti

Neotvorená ampulka/ injekčná liekovka: 3 roky

Otvorená ampulka/ injekčná liekovka: Liek má byť použitý okamžite po otvorení.

Po zriedení:

Bola dokázaná chemická a fyzikálna stabilita zriedeného 5,0 mg/ml a 0,1 mg/ml roztoku (riedený s infúznymi roztokmi 9 mg/ml (0,9 %) chloridu sodného a 50 mg/ml (5 %) glukózy) počas 24 hodín pri izbovej teplote a na svetle v skle, PE a PVC.

Z mikrobiologického hľadiska má byť liek použitý okamžite. V prípade, že nie je použitý okamžite je doba a podmienky uchovávania pred podaním na zodpovednosti používateľa a normálne to nemá byť dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2 °C až 8 °C, pokiaľ sa zriedenie nevykonalo v kontrolovaných a validovaných aseptických podmienkach.

6.4   Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C)

Uchovávanie mimo chladničky:

Rocuronium bromide Hameln môže byť tiež uchovávaný mimo chladničky pri teplote do 30 °C maximálne 12 týždňov, potom má byť zlikvidovaný. Tento liek nemá byť umiestnený späť do chladničky, ak už bol skladovaný mimo. Doba uchovávania nesmie prekročiť dobu použiteľnosti. Podmienky na uchovávanie po nariedení lieku, pozri časť 6.3.

6.5    Druh obalu a obsah balenia

Bezfarebné sklenené ampulky (typ I) s obsahom 5 ml.

Bezfarebné sklenené injekčné liekovky (typ I) s chlórbutylovou zátkou a hliníkovým uzáverom. Obsah injekčných liekoviek: 2,5 ml; 5 ml alebo 10 ml.

Veľkosti balenia:

Balenie po 5 a 10 injekčných liekoviek s obsahom 2,5 ml.

Balenie po 5, 10 a 12 ampuliek/ injekčných liekoviek s obsahom 5 ml.

Balenie po 5, 10 a 12 injekčných liekoviek s obsahom 10 ml.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6    Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Všetok nepoužitý liek má byť zlikvidovaný.

Roztok pred použitím vizuálne prekontrolujte. Len číre roztoky bez častíc majú byť použité.

Rocuronium bromide Hameln je kompatibilný s infúznymi roztokmi: 9 mg/ml (0,9 %) chloridom sodným a 50 mg/ml (5 %) glukózou.

Ak je rokuróniumbromid podávaný pomocou rovnakého infúzneho setu s inými liekmi, je nevyhnuté, aby bol infúzny set dostatočne prepláchnutý (napríklad infúznym roztokom 9 mg/ml (0,9 %) chloridu sodného) medzi podaním rokuróniumbromidu a liekom u ktorého bola dokázaná inkompatibilita s rokuróniumbro­midom alebo u ktorého kompatibilita s rokuróniumbro­midom nebola stanovená.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7.   DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

hameln pharma plus gmbh

Langes Feld 13

31789 Hameln

Nemecko

8.   REGISTRAČNÉ ČÍSLO

63/0188/17-S

9.   DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: