Skudexa 75 mg/25 mg granulát na perorálny roztok vo vrecku - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Skudexa 75 mg/25 mg granulát na perorálny roztok vo vrecku

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každé vrecko obsahuje: 75 mg tramadoliumchloridu a 25 mg dexketoprofénu (ako dexketoprofén trometamol).

Pomocné látky so známym účinkom: 2,7 g sacharózy v jednom vrecku.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Granulát na perorálny roztok vo vrecku.

Granulát je biely až takmer biely.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Symptomatická krátkodobá liečba akútnej bolesti stredne silnej až silnej intenzity u dospelých pacientov, u ktorých bolesť vyžaduje kombináciu tramadolu a dexketoprofénu.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Odporúčaná dávka je jedno vrecko (čo zodpovedá 75 mg tramadoliumchloridu a 25 mg dexketoprofénu). V prípade potreby sa môžu podať ďalšie dávky, pričom interval medzi dávkami nesmie byť kratší ako 8 hodín. Celková denná dávka nemá prekročiť tri vrecká za deň (čo zodpovedá 225 mg tramadoliumchloridu a 75 mg dexketoprofénu).

Skudexa je určená iba na krátkodobú liečbu a liečba musí byť limitovaná dobou pretrvávania symptómov a v žiadnom prípade nemá byť dlhšia ako 5 dní. Prechod na analgéziu s jedným liečivom je potrebné zvážiť na základe intenzity bolesti a reakcie pacienta.

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať užívaním najnižšieho počtu dávok počas čo najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4).

Starší pacienti:

Odporúčaná úvodná dávka u starších pacientov je jedno vrecko; v prípade potreby sa môžu podať ďalšie dávky, pričom interval medzi dávkami nesmie byť kratší ako 8 hodín a celková denná dávka nesmie prekročiť 2 vrecká (čo zodpovedá 150 mg tramadoliumchloridu a 50 mg dexketoprofénu). Dávku je možné zvýšiť na maximálne 3 vrecká denne, ako je odporúčané pre bežnú populáciu, len ak sa zistí, že pacient liek všeobecne dobre znáša.

U pacientov nad 75 rokov sú k dispozícii iba obmedzené údaje, preto má byť Skudexa u týchto pacientov užívaná s opatrnosťou (pozri časť 4.4).

Porucha funkcie pečene:

U pacientov s mierne závažnou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene sa má liečba začať zníženými dávkami (celková denná dávka 2 vrecká Skudexy) a pacientov je potrebné starostlivo monitorovať.

Skudexa sa nesmie podávať pacientom so závažnou poruchou funkcie pečene (pozri časť 4.3).

Porucha funkcie obličiek:

U pacientov s mierne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 60 – 89 ml/min) sa má úvodná celková denná dávka znížiť na 2 vrecká Skudexy (pozri časť 4.4).

Skudexa sa nesmie podávať pacientom so stredne závažnou alebo závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu <59 ml/min) (pozri časť 4.3).

Pediatrická populácia:

Bezpečnosť a účinnosť Skudexy u detí a dospievajúcich nebola stanovená. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Skudexa sa preto nesmie používať u detí a dospievajúcich.

Spôsob podávania

Perorálne použitie.

Rozpustite celý obsah jedného vrecka v pohári vody; dobre premiešajte/pre­trepte na uľahčenie rozpustenia lieku. Pripravený roztok je bezfarebný, opalizujúci. Získaný roztok sa má užiť ihneď po rozpustení.

Podávanie súčasne s jedlom spomaľuje rýchlosť absorpcie lieku (pozri časť 5.2), preto sa na zabezpečenie rýchlejšieho účinku Skudexy odporúča užitie lieku najmenej 30 minút pred jedlom.

4.3 Kontraindikácie

Do úvahy je potrebné vziať kontraindikácie hlásené pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Dexketoprofén sa nesmie podávať v nasledovných prípadoch:

• pri precitlivenosti na dexketoprofén, na ktorékoľvek nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1,
• pacientom, u ktorých liečivá s podobným účinkom (napr. kyselina acetylsalicylová alebo iné NSAID) vyvolávajú astmatické záchvaty, bronchospazmus, akútnu rinitídu alebo spôsobujú nosové polypy, urtikáriu alebo angioneurotic­ký edém,
• pri známych fotoalergických alebo fototoxických reakciách počas liečby ketoprofénom alebo fibrátmi,
• pacientom s aktívnym peptickým vredom/gastro­intestinálnym krvácaním alebo s gastrointes­tinálnym krvácaním, s ulceráciou alebo perforáciou v anamnéze,
• pacientom s gastrointes­tinálnym krvácaním alebo perforáciou v anamnéze v súvislosti
• pacientom s chronickou dyspepsiou,
• pacientom s iným aktívnym krvácaním alebo poruchami zrážavosti krvi,
• pacientom s Crohnovou chorobou alebo ulceróznou kolitídou,
• pacientom so závažným srdcovým zlyhaním,
• pacientom so stredne závažnou až závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 59 ml/min),
• pacientom so závažným poškodením funkcie pečene (Childovo-Pughovo skóre C),
• pacientom s hemoragickou diatézou a inými koagulačnými poruchami,
• pacientom so závažnou dehydratáciou (spôsobenou vracaním, hnačkou alebo nedostatočným príjmom tekutín).
• pri precitlivenosti na tramadol alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1,
• pri akútnej intoxikácii alkoholom, hypnotikami, analgetikami, opioidmi alebo psychotropnými liekmi,
• u pacientov, ktorí užívajú inhibítory MAO alebo ich užívali počas posledných 14 dní (pozri časť 4.5),
• u pacientov s epilepsiou, ktorá nie je adekvátne kontrolovaná liečbou (pozri časť 4.4),
• pri závažnej respiračnej depresii.

Počas gravidity a laktácie je Skudexa kontraindikovaná (pozri časť 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Do úvahy je potrebné vziať upozornenia a opatrenia pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Dexketoprofén

U pacientov, ktorí majú v anamnéze alergické ochorenia, je nutné podávať liek s opatrnosťou. Súbežnému užívaniu dexketoprofénu s inými NSAID, vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 2, sa treba vyhnúť (pozri časť 4.5).

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať užívaním najnižšej účinnej dávky počas čo najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri časť 4.2 a gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká nižšie).

Gastrointestinálna bezpečnosť

Gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia alebo perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, boli hlásené pri všetkých NSAID kedykoľvek počas liečby s alebo bez varovných symptómov alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointesti­nálnych udalostí. Ak sa u pacientov užívajúcich dexketoprofén vyskytne gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia, liečba sa má ukončiť. Riziko gastrointesti­nálneho krvácania, ulcerácie alebo perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s vredom v anamnéze, najmä ak bol skomplikovaný krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3) a u starších pacientov.

Ako pri všetkých NSAID, je potrebné preveriť anamnézu ezofagitídy, gastritídy a/alebo peptického vredu, aby sa zabezpečilo ich úplné vyliečenie ešte pred začatím liečby dexketoprofénom. Pacienti s gastrointes­tinálnymi symptómami alebo s gastrointes­tinálnym ochorením v anamnéze sa majú monitorovať, či u nich nedochádza k tráviacim poruchám, najmä ku gastrointesti­nálnemu krvácaniu. U pacientov s gastrointes­tinálnym ochorením (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba) je potrebné NSAID podávať s opatrnosťou, pretože ich stav sa môže zhoršiť (pozri časť 4.8).

U týchto pacientov a tiež u pacientov, ktorí vyžadujú súbežnú liečbu nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej alebo inými liekmi, ktoré môžu zvýšiť gastrointestinálne riziko, je potrebné zvážiť kombinovanú liečbu ochrannými liečivami (napr. mizoprostolom alebo inhibítormi protónovej pumpy) (pozri nižšie a časť 4.5).

Pacienti s gastrointes­tinálnou toxicitou v anamnéze, najmä starší, majú hlásiť akékoľvek nezvyčajné abdominálne symptómy (najmä gastrointestinálne krvácanie) predovšetkým na začiatku liečby. Opatrnosť je potrebná u pacientov, ktorí súbežne užívajú lieky, ktoré môžu zvýšiť riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako je warfarín; selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu alebo liečivá proti zhlukovaniu krvných doštičiek, ako je kyselina acetylsalicylová (pozri časť 4.5).

Renálna bezpečnosť

U pacientov s poruchou funkcie obličiek je potrebná opatrnosť. U týchto pacientov, môže mať užívanie NSAID za následok zhoršenie funkcie obličiek, retenciu tekutín a edém. Opatrnosť je tiež potrebná u pacientov, ktorí užívajú diuretiká alebo u tých, u ktorých môže vzniknúť hypovolémia, keďže u nich existuje zvýšené riziko nefrotoxicity.

Počas liečby sa má zabezpečiť dostatočný príjem tekutín, aby sa zabránilo dehydratácii a prípadne súvisiacej zvýšenej renálnej toxicite.

Tak ako pri všetkých NSAID, v plazme môže dôjsť k zvýšeniu dusíka močoviny a kreatinínu. Tak ako pri iných inhibítoroch syntézy prostaglandínov, liečba môže byť spojená s nežiaducimi účinkami na renálny systém, čo môže viesť ku glomerulárnej nefritíde, intersticiálnej nefritíde, renálnej papilárnej nekróze, nefrotickému syndrómu a k akútnemu renálnemu zlyhaniu.

Hepatálna bezpečnosť

U pacientov s poškodenou funkciou pečene je potrebná opatrnosť. Tak ako pri iných NSAID, liek môže spôsobiť prechodné mierne zvýšenie niektorých parametrov funkcie pečene a tiež významné zvýšenie aspartátamino­transferázy (AST) tiež známej ako sérová glutamátoxala­cetáttransferá­za (SGOT) a alanínaminotran­sferáza (ALT) tiež známej ako sérová glutamátpyruvát­transferáza(SGPT).

• V prípade významného zvýšenia týchto parametrov sa musí liečba ukončiť.

Kardiovaskulárna a cerebrovaskulárna bezpečnosť

U pacientov s hypertenziou a/alebo mierne závažným až stredne závažným kongestívnym srdcovým zlyhaním v anamnéze je potrebné vhodné monitorovanie a poradenstvo, keďže v súvislosti s liečbou s NSAID boli hlásené retencia tekutín a edém. Osobitná opatrnosť je potrebná u pacientov so srdcovým ochorením v anamnéze, najmä u tých s predchádzajúcimi epizódami srdcového zlyhania, keďže u nich existuje zvýšené riziko srdcového zlyhania.

Klinické skúšanie a epidemiologické údaje naznačujú, že užívanie niektorých NSAID (obzvlášť pri vysokých dávkach a pri dlhodobej liečbe) môže byť spojené s miernym zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda). Dostatočné údaje na vylúčenie takéhoto rizika pri dexketoproféne nie sú k dispozícii.

Pacienti s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym srdcovým zlyhaním, s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca, ochorením periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením majú byť liečení dexketoprofénom len po starostlivom zvážení. Podobne by sa malo zvážiť začatie dlhodobej liečby u pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenie (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie).

Všetky neselektívne NSAID môžu inhibovať agregáciu krvných doštičiek a predlžovať čas krvácania prostredníctvom inhibície syntézy prostaglandínov. Preto sa neodporúča užívanie dexketoprofénu u pacientov, ktorí užívajú iné lieky, ktoré interferujú s hemostázou, ako je warfarín alebo iné kumaríny alebo heparíny (pozri časť 4.5).

Kožné reakcie

• V súvislosti s užívaním NSAID boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie (niektoré z nich smrteľné) vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy (pozri časť 4.8). Zdá sa, že najvyššie riziko týchto reakcií u pacientov je na začiatku liečby, vo väčšine prípadov sa reakcie objavili počas prvého mesiaca liečby. Liečba dexketoprofénom sa má ukončiť pri prvom výskyte kožnej vyrážky, slizničných lézií alebo akýchkoľvek iných príznakov hypersenzitivity.

Starší pacienti

U starších pacientov je zvýšený výskyt nežiaducich reakcií na NSAID, najmä gastrointesti­nálneho krvácania a perforácie, ktoré môžu byť smrteľné (pozri časť 4.2). U týchto pacientov sa má liečba začať najnižšou možnou dávkou.

U starších ľudí je vyššia pravdepodobnosť zhoršenia funkcií obličiek, kardiovaskulárneho systému alebo pečene (pozri časť 4.2).

Ďalšie informácie:

Osobitná opatrnosť je potrebná u pacientov:

• – s kongenitálnou poruchou metabolizmu porfyrínu (napr. akútna intermitentná porfýria),

• – s dehydratáciou,

– priamo po veľkom chirurgickom zákroku.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa pozorovali závažné akútne hypersenzitívne reakcie (napr. anafylaktický šok). Pri prvých príznakoch závažných reakcií hypersenzitivity po užití dexketoprofénu sa liečba musí ukončiť. V závislosti od symptómov musia akýkoľvek nutný medicínsky postup začať odborní zdravotnícki pracovníci.

U pacientov s astmou kombinovanou s chronickou rinitídou, chronickou sínusitídou a/alebo nosovou polypózou, je v porovnaní so zvyškom populácie vyššie riziko alergie na kyselinu acetylsalicylovú a/alebo NSAID. Podanie tohto lieku môže spôsobiť astmatické záchvaty alebo bronchospazmus, najmä u ľudí alergických na kyselinu acetylsalicylovú alebo NSAID (pozri časť 4.3).

Vo výnimočných prípadoch môžu byť ovčie kiahne pôvodcom vzniku závažných infekčných komplikácií kože a mäkkých tkanív. Doteraz nemožno vylúčiť, či NSAID neprispievajú k zhoršeniu týchto infekcií. Preto sa pri ovčích kiahňach neodporúča užívanie dexketoprofénu.

U pacientov s poruchami krvotvorby, systémovým lupus erythematosus alebo so zmiešaným ochorením spojivového tkaniva je potrebné dexketoprofén podávať s opatrnosťou.

Tak ako iné NSAID, aj dexketoprofén môže maskovať príznaky infekčných ochorení.

Tento liek obsahuje 2,7 g sacharózy v dávke, musí sa to vziať do úvahy u pacientov s diabetes mellitus.

Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy, glukózo-galaktózovej malabsorpcie alebo deficitu sacharózy a izomaltázy nesmú užívať tento liek.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť Skudexy u detí a dospievajúcich nebola stanovená. Skudexa sa preto nemá používať u detí a dospievajúcich.

Tramadol

Tramadol sa má používať s veľkou opatrnosťou u závislých pacientov, pacientov s poranením hlavy, v šokovom stave, so zníženým stavom vedomia z neznámych príčin, s poruchami dýchacieho centra alebo dýchacích funkcií alebo so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

U pacientov citlivých na opioidy je potrebné liek používať s opatrnosťou.

U pacientov s útlmom dýchania alebo pri súbežnom podávaní liekov s tlmivým účinkom na CNS (pozri časť 4.5) alebo pri významnom prekročení odporúčanej dávky (pozri časť 4.9) je potrebná opatrnosť, pretože sa v týchto situáciách nedá vylúčiť možnosť útlmu dýchania.

U pacientov užívajúcich tramadol v odporúčaných dávkach sa zaznamenali kŕče. Riziko sa zvyšuje pri prekročení odporúčanej dennej dávky (400 mg).

Okrem toho môže tramadol zvýšiť riziko vzniku kŕčových záchvatov u pacientov súbežne užívajúcich iné lieky, ktoré znižujú prah kŕčových záchvatov (pozri časť 4.5). Pacientom s epilepsiou alebo pacientom so sklonom ku kŕčovým záchvatom sa má podávať tramadol iba vo výnimočných prípadoch.

Pri dlhodobom podávaní sa môže vyvinúť tolerancia, psychická a fyzická závislosť. Pacientom so sklonom k nadmernému užívaniu liekov alebo pacientom závislým na liekoch sa má tramadol podávať iba krátkodobo a pod prísnym lekárskym dohľadom.

4.5 Liekové a iné interakcie

Neuskutočnili sa žiadne klinické štúdie, ktoré by hodnotili potenciálny vplyv interakcií medzi liekmi na bezpečnostný profil lieku Skudexa. Do úvahy je však potrebné vziať interakcie hlásené pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Dexketoprofén

Nasledovné interakcie platia všeobecne pre nesteroidné protizápalové lieky (NSAID):

Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:

• Iné NSAID (vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 2) vrátane vysokých dávok salicylátov (> 3 g/deň): podávanie niekoľkých NSAID súbežne môže v dôsledku synergického účinku zvýšiť riziko gastrointesti­nálnych vredov a krvácania.
• Antikoagulanciá: NSAID môžu zvýšiť účinok antikoagulancií, ako je warfarín, v dôsledku silnej väzby dexketoprofénu na plazmatické bielkoviny a inhibície funkcie krvných doštičiek a poškodenia gastroduodenálnej sliznice. Ak sa nedá tejto kombinácii vyhnúť, je potrebné starostlivé klinické sledovanie a monitorovanie laboratórnych hodnôt.
• Heparíny: zvýšené riziko krvácania (následkom inhibície funkcie krvných doštičiek a poškodenia gastroduodenálnej sliznice). Ak sa nedá tejto kombinácii vyhnúť, je potrebné starostlivé klinické sledovanie a monitorovanie laboratórnych hodnôt.
• Kortikosteroidy: existuje zvýšené riziko gastrointestinálnej ulcerácie alebo krvácania.
• Lítium (popísané s niekoľkými NSAID): NSAID zvyšujú hladinu lítia v krvi, ktorá môže dosiahnuť až toxické hodnoty (znížená renálna exkrécia lítia). Tento parameter je preto potrebné monitorovať na začiatku liečby, pri úprave liečby a pri ukončení liečby dexketoprofénom.
• Metotrexát, užívaný vo vysokých dávkach 15 mg/týždeň alebo vyšších: všeobecne zvýšená hematologická toxicita metotrexátu v dôsledku zníženia jeho renálneho klírensu protizápalovými liečivami.
• Hydantoíny (vrátane fenytoínu) a sulfónamidy: toxické účinky týchto liečiv sa môžu zvýšiť.

Kombinácie vyžadujúce opatrnosť:

• Diuretiká, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), antibakteriálne aminoglykozidy a antagonisty receptorov angiotenzínu II: dexketoprofén môže znížiť účinok diuretík a antihypertenzných liekov. U niektorých pacientov s poruchou funkcie obličiek (napr. dehydrovaní pacienti alebo starší pacienti s poruchou funkcie obličiek) môže mať súbežné podávanie látok, ktoré inhibujú cyklooxygenázu a ACE inhibítorov, antagonistov receptorov angiotenzínu II alebo antibakteriálnych aminoglykozidov za následok ďalšie zhoršenie renálnej funkcie, ktoré je zvyčajne reverzibilné. Pri predpisovaní kombinácie dexketoprofénu a diuretika je nutné zabezpečiť, aby bol pacient adekvátne hydratovaný
• Metotrexát, užívaný v nízkych dávkach, menej ako 15 mg/týždeň: všeobecne zvýšená hematologická toxicita metotrexátu v dôsledku zníženia jeho renálneho klírensu protizápalovými liečivami. Počas prvých týždňov tejto kombinovanej liečby je potrebné týždenné monitorovanie krvného obrazu. Aj u pacientov s mierne poškodenou renálnou funkciou, rovnako ako u starších pacientov je potrebný zvýšený dohľad.
• Pentoxifylín: zvýšené riziko krvácania. Je potrebné zvýšené klinické monitorovanie a častejšia kontrola doby krvácania.
• Zidovudín: riziko zvýšenej toxicity v línii červených krviniek v dôsledku pôsobenia na retikulocyty, so vznikom závažnej anémie vyskytujúcej sa týždeň po začatí liečby NSAID. Je potrebná kontrola krvného obrazu a počtu retikulocytov jeden až dva týždne po začatí liečby s NSAID.
• Deriváty sulfonylmočoviny: NSAID môžu zvyšovať hypoglykemický účinok derivátov sulfonylmočoviny vytesnením z väzbových miest na plazmatických proteínoch.

Kombinácie, ktoré je potrebné vziať do úvahy:

• Betablokátory: liečba NSAID môže znížiť ich antihypertenzný účinok inhibíciou syntézy prostaglandínov.
• Cyklosporín a takrolimus: NSAID môžu zvýšiť nefrotoxicitu týchto liečiv účinkami sprostredkovanými renálnymi prostaglandínmi. Počas kombinovanej terapie sa musia sledovať renálne funkcie.
• Trombolytiká: zvýšené riziko krvácania.
• Lieky proti zhlukovaniu krvných doštičiek a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI): zvýšené riziko gastrointesti­nálneho krvácania (pozri časť 4.4).
• Probenecid: plazmatické koncentrácie dexketoprofénu sa môžu zvýšiť; táto interakcia môže byť spôsobená inhibičným mechanizmom v mieste renálnej tubulárnej sekrécie a glukuronidovou konjugáciou a vyžaduje úpravu dávky dexketoprofénu.
• Srdcové glykozidy: NSAID môžu zvýšiť plazmatickú koncentráciu srdcových glykozidov.
• Mifepristón: pretože existuje teoretické riziko, že inhibítory prostaglandín­syntetázy môžu zmeniť účinnosť mifepristónu, a preto sa NSAID nemajú užívať 8–12 dní po podaní mifepristónu.
• Chinolónové antibiotiká: údaje získané zo štúdií na zvieratách naznačujú, že vysoké dávky chinolónov v kombinácii s NSAID môžu zvýšiť riziko vzniku kŕčov.
• Tenofovir: pri súbežnom použití s NSAID sa v plazme môže zvýšiť dusík močoviny a kreatinín. Je potrebné monitorovať renálnu funkciu, aby sa kontroloval potenciálny synergický vplyv na renálnu funkciu.
• Deferasirox: pri súbežnom použití s NSAID sa môže zvýšiť riziko gastrointestinálnej toxicity. Pri súbežnom podávaní deferasiroxu s týmito liečivami je potrebné starostlivé klinické sledovanie.
• Pemetrexed: pri súbežnom použití s NSAID sa môže znížiť eliminácia pemetrexedu, a preto je potrebné podávať vyššie dávky NSAID s opatrnosťou. U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu v rozsahu od 45 do 79 ml/min) je potrebné vyhnúť sa súbežnému podávaniu pemetrexedu s dávkami NSAID 2 dni pred a 2 dni po podaní pemetrexedu.

Tramadol

Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:

• Tramadol sa nemá kombinovať s inhibítormi monoaminooxidázy (MAO) (pozri časť 4.3). Pri premedikácii inhibítormi MAO 14 dní pred podaním opioidu petidínu sa zaznamenali život ohrozujúce interakcie na úrovni centrálneho nervového systému, vo funkciách respiračného
• Pri súbežnej liečbe tramadolom a derivátmi kumarínu (napr. warfarínom) je potrebná opatrnosť, pretože sa u niektorých pacientov hlásili zvýšené hodnoty medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) so závažným krvácaním a ekchymózami.
• Neodporúča sa podávať kombináciu zmiešaných agonistov/anta­gonistov opioidných receptorov (napr. buprenorfín, nalbufín, pentazocín) s tramadolom, pretože za týchto okolností môže teoreticky dôjsť k zníženiu analgetického účinku čistého agonistu, ako je tramadol.

Kombinácie vyžadujúce opatrnosť:

• Tramadol môže indukovať kŕče a zvyšovať schopnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI), inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI), tricyklických antidepresív, antipsychotík a iných liekov, ktoré znižujú prah záchvatov (napr. bupropión, mirtazapín, tetrahydrokana­binol), vyvolať kŕče.
• Súbežné terapeutické použitie tramadolu a serotonergných liekov, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávania serotonínu

a noradrenalínu (SNRI), inhibítory MAO (pozri časť 4.3), tricyklické antidepresíva a mirtazapín môže spôsobiť serotonínovú toxicitu. Je pravdepodobné, že ide o serotonínový syndróm, ak sa spozoruje jeden z nasledovných príznakov: spontánny klonus, indukovateľný alebo očný klonus s agitáciou alebo diaforézou, tremor a hyperreflexia, hypertónia a telesná teplota > 38 °C a indukovaný očný klonus. Vysadenie serotonergných liekov zvyčajne prináša rýchle zlepšenie. Liečba závisí od typu a závažnosti príznakov.

Kombinácie, ktoré je potrebné vziať do úvahy:

• Súbežné podanie tramadolu a iných liekov s centrálnym utlmujúcim účinkom alebo alkoholu môže zosilniť účinok na centrálny nervový systém (pozri časť 4.8).
• Výsledky farmakokinetických štúdií preukázali, že pri súbežnom alebo predchádzajúcom podávaní cimetidínu (inhibítor enzýmov) je výskyt klinicky relevantných interakcií nepravdepodobný.
• Súčasné alebo predchádzajúce podanie karbamazepínu (induktor enzýmov) môže znížiť analgetický účinok a skrátiť dĺžku jeho trvania.
• V niekoľkých štúdiách pred- a pooperačného podávania antiemetického antagonistu 5-HT3 ondansetrónu sa u pacientov s pooperačnou bolesťou zvýšilo vyžiadanie si tramadolu.
• Ostatné inhibítory CYP3A4 ako sú ketokonazol a erytromycín môžu inhibovať metabolizmus tramadolu (N-demetyláciu) a pravdepodobne tiež metabolizmus aktívneho O-demetylovaného metabolitu. Klinický význam tejto interakcie nie je známy.

4.6. Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

• V klinickom vývoji lieku Skudexa sa nevyskytol žiadny prípad gravidity. V klinických skúšaniach zaradených do tejto časti nebol bezpečnostný profil Skudexy počas gravidity stanovený. Do úvahy je potrebné vziať údaje hlásené pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Dexketoprofén

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvniť graviditu a/alebo vývin embrya/plodu. Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú zvýšené riziko potratu a srdcových malformácií a gastroschízy pri užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v skorom štádiu gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií sa zvýšilo z menej ako 1 % až na približne 1,5 %. Predpokladá sa, že riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou liečby. U zvierat sa preukázalo, že podávanie inhibítorov syntézy prostaglandínov má za následok zvýšenie pred- a postimplantačnej straty a úmrtia embrya/plodu. Navyše u zvierat, ktorým bol podávaný inhibítor syntézy prostaglandínov počas organogenézy, bol hlásený zvýšený výskyt rôznych malformácií vrátane kardiovaskulárnych. Napriek tomu štúdie na zvieratách s dexketoprofénom nepreukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).

Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystavovať plod:

• kardiopulmonálnej toxicite (s predčasným uzavretím ductus arteriosus a pľúcnou hypertenziou),
• poruche funkcie obličiek, ktorá môže prejsť do renálneho zlyhania s oligohydroam­niónom.
• možnému predĺženiu doby krvácania, antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť aj pri veľmi nízkych dávkach,
• inhibícii kontrakcií maternice, ktorá môže mať za následok oddialenie alebo predĺženie pôrodu.

Tramadol

• V štúdiách na zvieratách sa prejavil vplyv vysokých dávok tramadolu na vývin orgánov, osifikáciu a neonatálnu mortalitu. Teratogénne účinky sa nezistili. Tramadol prechádza placentou. Neexistujú dostatočné dôkazy o bezpečnosti užívania tramadolu u ľudí počas gravidity.

Tramadol – podávaný pred alebo počas pôrodu – neovplyvňuje kontraktilitu maternice.

U novorodencov môže vyvolať zmeny dychovej frekvencie, ktoré zvyčajne nie sú klinicky významné. Dlhodobé užívanie počas gravidity môže viesť k vzniku novorodeneckých abstinenčných príznakov.

Vzhľadom na vyššie uvedené je Skudexa počas gravidity kontraindikovaná (pozri časť 4.3).

Dojčenie

Neuskutočnili sa kontrolované štúdie skúmajúce vylučovanie lieku Skudexa do materského mlieka. Do úvahy je potrebné vziať údaje hlásené pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Dexketoprofén

Nie je známe, či sa dexketoprofén vylučuje do materského mlieka.

Tramadol

Tramadol a jeho metabolity sa zistili v malých množstvách v ľudskom materskom mlieku. Dieťa môže požiť 0,1 % dávky podanej matke. Tramadol sa nemá užívať počas dojčenia.

Vzhľadom na vyššie uvedené je Skudexa počas dojčenia kontraindikovaná (pozri časť 4.3).

Fertilita

Tak ako pri iných NSAID, užívanie dexketoprofénu môže ovplyvniť plodnosť žien a jeho podávanie sa neodporúča ženám, ktoré sa snažia otehotnieť. U žien, ktorým sa nedarí otehotnieť alebo u žien, u ktorých sa vyšetruje neplodnosť, je potrebné zvážiť ukončenie podávania dexketoprofénu.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Účinky známe pre jednotlivé liečivá lieku Skudexa možno uplatniť na fixnú kombináciu.

Dexketoprofén

Dexketoprofén mierne až stredne ovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, keďže sa môžu vyskytnúť závraty alebo ospalosť.

Tramadol

Aj pri užívaní lieku podľa odporúčania môže tramadol vyvolať ospalosť a závraty, a tým nepriaznivo ovplyvniť reakcie človeka pri vedení vozidiel a obsluhe strojov.

To platí najmä v spojitosti s inými psychotropnými látkami a alkoholom.

4.8. Nežiaduce účinky

V tabuľke nižšie sú uvedené nežiaduce udalosti, ktoré aspoň potenciálne súvisia s hlásenými nežiaducimi udalosťami počas klinického skúšania lieku Skudexa a nežiaduce účinky, hlásené pre perorálne liekové formy s obsahom dexketoprofénu a tramadolu (SPC), pričom sú zoradené podľa tried orgánových systémov.

Frekvencie výskytu sú definované nasledovne:

veľmi časté (> 1/10) časté (> 1/100 až < 1/10) menej časté (> 1/1 000 až < 1/100) zriedkavé (> 1/10 000 až < 1/1 000) veľmi zriedkavé (< 1/10 000) neznáme (nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov)

Dexketoprofén-tramadol

V klinickom skúšaní najčastejšie pozorované nežiaduce účinky boli nauzea, somnolencia, vracanie a a závraty (3,8 %, 3,6 %, 3,0 % a 2,8 % pacientov).

Dexketoprofén

Gastrointestinálne: najčastejšie pozorované nežiaduce udalosti sa týkajú gastrointesti­nálneho traktu. Najmä u starších pacientov sa môžu vyskytnúť peptické vredy, perforácia alebo gastrointestinálne krvácanie, niekedy smrteľné (pozri časť 4.4). Po podaní lieku boli hlásené nevoľnosť, vracanie, hnačka, plynatosť, zápcha, dyspepsia, bolesť brucha, meléna, hemateméza, ulcerózna stomatitída, zhoršenie kolitídy a Crohnovej choroby (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní). Menej často sa pozorovala gastritída. V súvislosti s liečbou s NSAID sa hlásili edém, hypertenzia a srdcové zlyhanie.

Tak ako pri iných NSAID sa môžu vyskytnúť nasledovné nežiaduce účinky: aseptická meningitída, ktorá sa môže vyskytnúť najmä u pacientov so systémovým lupus erythematosus alebo so zmiešaným ochorením spojivového tkaniva a hematologické reakcie (purpura, aplastická a hemolytická anémia a zriedkavo agranulocytóza a medulárna hypoplázia).

Bulózne reakcie vrátane Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy (veľmi zriedkavé).

Klinické skúšanie a epidemiologické údaje naznačujú, že užívanie niektorých NSAID (obzvlášť pri vysokých dávkach a pri dlhodobej liečbe) môže byť spojené s miernym zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).

Tramadol

Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace s tramadolom patria nevoľnosť a závraty, pričom oba nežiaduce účinky sa vyskytli u viac ako 10 % pacientov.

Ak sa významne prekročí odporúčaná dávka a súbežne sa podávajú iné látky s centrálnym utlmujúcim účinkom (pozri časť 4.5), môže dôjsť k respiračnému ú­tlmu.

Bolo zaznamenané zhoršenie astmy, hoci kauzálny vzťah nebol potvrdený.

Epileptiformné kŕče sa vyskytovali najmä po podaní vysokých dávok tramadolu alebo po súbežnom podaní liekov, ktoré znižujú prah kŕčových záchvatov alebo sami vyvolávajú cerebrálne konvulzie (pozri časti 4.4 a 4.5).

Symptómy z vysadenia lieku sú podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri vysadení opiátov. Môžu to byť: agitácia, úzkosť, nervozita, nespavosť, hyperkinézia, tremor a gastrointestinálne symptómy.

Medzi ostatné symptómy, ktoré sa pozorovali veľmi zriedkavo po vysadení tramadolu, patria: záchvaty paniky, závažná úzkosť, halucinácie, parestézie, tinnitus a nezvyčajné CNS symptómy (t. j. zmätenosť, preludy, depersonalizácia, derealizácia, paranoja).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Počas klinického skúšania sa nezaznamenali žiadne prípady predávkovania. Do úvahy je potrebné vziať údaje hlásené pre dexketoprofén a tramadol ako samostatné liečivá.

Symptómy

Dexketoprofén

Symptomatológia po predávkovaní dexketoprofénom nie je známa.

Lieky obsahujúce dexketoprofén spôsobujú gastrointestinálne poruchy (vracanie, anorexia, bolesť brucha) a neurologické poruchy (somnolencia, vertigo, dezorientácia, bolesť hlavy).

Tramadol

• V zásade sa pri intoxikácii tramadolom môžu vyskytnúť rovnaké symptómy ako pri centrálne pôsobiacich analgetikách (opioidoch). Zahŕňajú hlavne miózu, vracanie, kardiovaskulárny kolaps, poruchy vedomia až kómu, kŕče a útlm dýchania až zastavenie dýchania.

Liečba

Dexketoprofén

• V prípade náhodného alebo nadmerného užitia lieku je potrebné ihneď začať symptomatickú liečbu podľa klinického stavu pacienta.

• V prípade užitia viac ako 5mg/kg dospelým alebo dieťaťom v priebehu 1 hodiny od požitia sa má podať aktívne uhlie. Dexketoprofén sa môže odstrániť dialýzou.

Tramadol

Je potrebné zaistiť priechodnosť dýchacích ciest (a zabrániť aspirácii) a v závislosti od príznakov zaistiť dýchanie a cirkuláciu. Antidotum pri útlme dýchania je naloxón. V štúdiách na zvieratách nemal naloxón žiadny účinok na kŕče. V týchto prípadoch sa má intravenózne podať diazepam.

• V prípade perorálnej intoxikácie sa v priebehu dvoch hodín od požitia tramadolu odporúča gastrointestinálna dekontaminácia aktívnym uhlím.

Tramadol sa môže odstrániť dialýzou, ale zo séra sa len minimálne eliminuje hemodialýzou alebo hemofiltráciou. Liečba akútnej intoxikácie tramadolom len samotnou hemodialýzou alebo hemofiltráciou, preto nie je vhodná na detoxikáciu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: opioidy v kombinácii s neopioidnými analgetikami, ATC kód: N02AJ14

Mechanizmus účinku

Dexketoprofén je trometamínová soľ kyseliny S-(+)-2-(3-benzoylfenyl) propiónovej, analgetický, protizápalový a antipyretický liek, ktorý patrí do skupiny nesteroidných protizápalových liekov (M01AE).

Mechanizmus účinku nesteroidných protizápalových liekov súvisí s redukciou syntézy prostaglandínov inhibíciou dráhy cyklooxygenázy. Predovšetkým je to inhibícia transformácie kyseliny arachidónovej na cyklické endoperoxidy, PGG2 a PGH2, ktoré vytvárajú prostaglandíny PGEí, PGE2, PGF2aa PGD2 a aj prostacyklín PGI2 a tromboxany (TxA.2 a TXB2). Inhibícia syntézy prostaglandínov môže navyše ovplyvniť iné mediátory zápalu, ako sú kiníny, ktoré pôsobia nepriamo a toto pôsobenie môže doplňovať priamy účinok.

• V štúdiách na zvieratách a ľuďoch sa dokázalo, že dexketoprofén inhibuje aktivitu COX-1 a COX-2.

Tramadoliumchlorid je centrálne pôsobiace syntetické opioidné analgetikum. Je to neselektívny čiastočný agonista opioidných receptorov p, 3 a ks vyššou afinitou k p-receptorom. Opioidná aktivita je v dôsledku nízkej afinity väzby pôvodného liečiva aj vyššej afinity väzby O-demetylovaného metabolitu M1 na p-opioidné receptory. Vo zvieracích modeloch je M1 až šesťkrát silnejší ako tramadol pri navodzovaní analgézie a dvestokrát silnejší pri väzbe na p-opioidy. V niekoľkých testoch na zvieratách je tramadolom indukovaná analgézia len čiastočne antagonizovaná antagonistom opiátov naloxonom. Relatívny podiel tramadolu aj M1 na ľudskej analgézii závisí od koncentrácie každej zložky v plazme.

Ukázalo sa, že tramadol, podobne ako iné opioidné analgetiká, inhibuje in vitro spätné vychytávanie noradrenalínu a serotonínu. Tieto mechanizmy sa môžu nezávisle podieľať na celkovom analgetickom profile tramadolu.

Tramadol má antitusický účinok. Široký rozsah analgetických dávok tramadolu nemá na rozdiel od morfínu tlmivý účinok na dýchanie. Podobne sa nemení ani gastrointestinálna motilita. Účinky na kardiovaskulárny systém sú vo všeobecnosti slabé. Účinok tramadolu sa udáva ako 1/10 (jedna desatina) až 1/6 (jedna šestina) účinku morfínu.

Farmakodynamické účinky

Predklinické štúdie ukázali synergickú interakciu medzi liečivami zistenú na modeloch akútneho aj chronického zápalu a poukázali, že nižšie dávky každého liečiva umožňujú dosiahnuť účinnú analgéziu.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

• V klinickom skúšaní vykonanom na niekoľkých modeloch stredne silnej až silnej nociceptívnej bolesti (vrátane bolesti zubov, somatickej bolesti a viscerálnej bolesti) sa dokázala účinná analgetická aktivita Skudexy.

• V dvojito zaslepenom, randomizovanom skúšaní s paralelnou skupinou a opakovaným podávaním viacerých dávok, do ktorého bolo zaradených 606 pacientiek so stredne silnou až silnou bolesťou po abdominálnej hysterektómii s priemerným vekom 47,6 (v rozsahu od 25 do 73), sa hodnotila analgetická účinnosť kombinácie v porovnaní s jednotlivými liečivami pomocou rozdielov priemernej intenzity bolesti za časový interval 8 hodín (SPID8) po prvej dávke skúmaného lieku, pričom intenzita bolesti sa hodnotila na 100 mm vizuálnej analógovej stupnici (VAS). Vyššia hodnota SPID znamenala väčšiu úľavu od bolesti. Liečba Skudexou mala za následok významne väčší analgetický účinok ako pri podaní samostatných liečiv pri rovnakej dávke (25 mg dexketoprofénu) alebo pri vyššej dávke (100 mg tramadolu) s týmito výsledkami: Skudexa (241,8), dexketoprofén 25 mg (184,5), tramadol 100 mg (157,3).

Po prvých 8 hodinách po podaní Skudexy pacienti zaznamenali významne nižšiu intenzitu bolesti (priemer PI-VAS = 33,6) so štatisticky významným rozdielom (p < 0,0001) v porovnaní s dexketoprofénom 25 mg (priemer PI-VAS = 42,6) a tramadolom 100 mg (priemer PI-VAS = 42,9). Superiorita analgetického účinku sa prejavila aj po 56 hodinách po opakovaných dávkach podaných podľa dávkovacej schémy u ITT populácie, z ktorej boli vylúčení pacienti, ktorí nedostali aktívnu liečbu ako prvú jednotlivú dávku, so štatisticky významným rozdielom (p < 0,0001) medzi Skudexou a dexketoprofénom 25 mg (-8,4) a tramadolom 100 mg (-5,5).

Pacienti liečení Skudexou mali nižšiu potrebu záchrannej medikácie na kontrolu bolesti (11,8 % pacientov v porovnaní s 21,3 % pacientov (p = 0,0104) s dexketoprofénom 25 mg a 21,4 % (p = 0,0097) s tramadolom 100 mg). Ak sa zoberie do úvahy účinok záchrannej medikácie na kontrolu bolesti, superiorita analgetického účinku Skudexy po opakovanom podávaní po 56 hodinách je výraznejšia, dosahuje rozdiel v parametri PI-VAS, ktoré favorizujú Skudexu pred dexketoprofénom (-11,0) a tramadolom (-9,1) so štatistickou významnosťou p < 0,0001).

V dvojito zaslepenom, randomizovanom skúšaní s paralelnou skupinou a opakovaným podávaním, do ktorej bolo zaradených 641 pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou po úplnej náhrade bedrového kĺbu s priemerným vekom 61,9 (v rozsahu od 29 do 80), sa hodnotila analgetická účinnosť kombinácie v porovnaní s jednotlivými liečivami za časový interval 8 hodín (SPID8) po prvej dávke skúmaného lieku. Liečba liekom Skudexa mala za následok významne väčší analgetický účinok ako pri podaní samostatných liečiv pri rovnakej dávke (25 mg dexketoprofénu) alebo pri vyššej dávke (100 mg tramadolu): Skudexa (246,9), dexketoprofén 25 mg (208,8), tramadol 100 mg (204,6). Po prvých 8 hodinách po podaní Skudexy pacienti zaznamenali významne nižšiu intenzitu bolesti (priemer PI-VAS = 26,3) so štatisticky významným rozdielom (p < 0,0001) v porovnaní s dexketoprofénom 25 mg (priemer PI-VAS = 33,6) a tramadolom 100 mg (priemer PI-VAS = 33,7). Superiorita analgetického účinku sa prejavila aj po 56 hodinách po opakovaných dávkach podaných podľa dávkovacej schémy v ITT populácii, z ktorej boli vylúčení pacienti, ktorí nedostali aktívnu liečbu ako prvú jednotlivú dávku, so štatisticky významným rozdielom (p < 0,0001) medzi Skudexou a dexketoprofénom 25 mg (-8,1) a tramadolom 100 mg (-6,3).

Pacienti liečení Skudexou mali nižšiu potrebu záchrannej medikácie na kontrolu bolesti 15,5 % pacientov v porovnaní s 28,0 % pacientov (p = 0,0017) s dexketoprofénom 25 mg a 25,2 % (p = 0,0125) s tramadolom 100 mg. Ak sa zoberie do úvahy účinok záchrannej medikácie na kontrolu bolesti, superiorita analgetického účinku Skudexy po opakovanom podávaní po 56 hodinách je výraznejšia, dosahuje rozdiely v parametri PI-VAS, ktoré favorizujú Skudexu pred dexketoprofénom (-10,4) a tramadolom (-8,3) so štatistickou významnosťou p < 0,0001).

Pediatrická populácia

Európska lieková agentúra upustila od povinnosti predložiť výsledky skúšaní Skudexy vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie pri liečbe akútnej bolesti stredne silnej až silnej intenzity (pozri časť 4.2, pre informácie o pediatrickom použití).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Súbežné podanie dexketoprofénu a tramadolu nemalo u zdravých ľudí žiadny vplyv na farmakokinetické parametre každého liečiva.

Bola uskutočnená jedna bioekvivalenčná štúdia u zdravých dobrovoľníkov na porovnanie Skudexa 75mg/25 mg granulát na perorálny roztok vo vrecku oproti filmom obaleným tabletám. V prípade dexketoprofénu boli tieto dve formulácie bioekvivalentné z hľadiska rozsahu biologickej dostupnosti (AUC); maximálne koncentrácie (Cmax) boli približne o 15% vyššie po granuláte na perorálny roztok v porovnaní s filmom obalenou tabletou. Pokiaľ ide o tramadol, obe formulácie boli bioekvivalentné z hľadiska rýchlosti aj rozsahu absorpcie.

Dexketoprofén

Absorpcia

Dexketoprofén sa po perorálnom podaní rýchlo absorbuje. Ak sa podáva ako Skudexa 75 mg/25 mg granulát na perorálny roztok vo vrecku, dosiahnu sa zistiteľné plazmatické koncentrácie už v priebehu 5 minút (848,5 ng/ml, SD = 459,51 ng/ml) a Cmax (3192,0 ng/ml) sa dosiahne po 17 minútach (15 – 50 minút). Pri súbežnom podávaní s jedlom sa AUC nemení, ale Cmax dexketoprofénu klesá a miera jeho absorpcie sa oneskoruje (zvýšený tmax).

Distribúcia

Distribučný polčas dexketoprofénu je 0,35 h a eliminačný polčas je 1,65 h. Tak ako u iných liekov s vysokou väzbou na plazmatické proteíny (99 %), priemerný distribučný objem je menej ako 0,25 l/kg.

Vo farmakokinetických štúdiách s opakovaným podávaním sa zistilo, že AUC získané po poslednej dávke sa nelíši od AUC získanej po podaní jednorazovej dávky, čo dokazuje, že nedochádza k akumulácii lieku.

Biotransformácia a eliminácia

Po podaní dexketoprofénu sa v moči nachádza len S-(+) enantiomér, čo dokazuje, že u ľudí nedochádza ku žiadnej konverzii na R-(-) enantiomér.

Dexketoprofén sa eliminuje hlavne glukuronidovou konjugáciou a následnou renálnou exkréciou.

Tramadol

Absorpcia

Po perorálnom podaní sa absorbuje viac ako 90 % tramadolu. Priemerná absolútna biologická dostupnosť po jednorazovom podaní je približne 70 % bez ohľadu na súbežné podanie s jedlom. Rozdiel medzi absorbovaným a nemetabolizovaným dostupným tramadolom je pravdepodobne v dôsledku nízkeho efektu prvého prechodu („first-pass effect“). Efekt prvého prechodu je po perorálnom podaní maximálne 30 %.

Tramadol má vysokú tkanivovú afinitu (Vd,u = 203 ± 40l). Väzba na proteíny je okolo 20 %.

Tramadol sa podáva ako racemát a obidva enantioméry [+] a [-] sú zistiteľné v krvnom obehu. Keď sa podá Skudexa 75mg/25 mg granulát na perorálny roztok vo vrecku, maximálne plazmatické koncentrácie enantiomérov [+] a [-] tramadolu sú 158,9 a 142,0 ng/ml, a dosiahnu sa v priebehu 38 minút (rozmedzie 15 minút – 2 hodiny).

Distribúcia

Tramadol prestupuje hematoencefalickou a placentárnou bariérou. Veľmi malé množstvo liečiva a jeho O-desmetyl derivát boli nájdené v materskom mlieku (0,1 % a 0,02 % aplikovanej dávky).

Biotransformácia

U ľudí sa tramadol metabolizuje prevažne N- a O-demetyláciou a konjugáciou O-demetylovaných produktov s kyselinou glukurónovou. Iba O-desmetyltramadol je farmakologicky aktívny. Medzi ostatnými metabolitmi sú značné kvantitatívne rozdiely. Doteraz sa v moči našlo 11 metabolitov. Štúdie na zvieratách dokázali, že O-desmetyltramadol je dva- až štyrikrát účinnejší ako pôvodné liečivo. Jeho polčas t1/2,jj (6 zdravých dobrovoľníkov) je 7,9 h (v rozsahu 5,4 – 9,6 h) a je približne rovnaký ako pri tramadole.

Inhibícia jedného alebo oboch izoenzýmov cytochrómu P450 (CYP3A4 a CYP2D6) zapojených do metabolizmu tramadolu môže ovplyvňovať plazmatickú koncentráciu tramadolu alebo jeho aktívneho metabolitu. Doteraz neboli zaznamenané klinicky významné interakcie.

Eliminácia

Eliminačný polčas t1/2,jj je približne 6 h, bez ohľadu na spôsob podania. U pacientov nad 75 rokov môže byť predĺžený približne 1,4-krát.

Tramadol a jeho metabolity sú takmer úplne vylučované obličkami. Kumulatívna urinárna exkrécia je 90 % celkovej izotopom značenej dávky. V prípade poškodenej funkcie pečene a obličiek môže byť polčas mierne predĺžený. U pacientov s cirhózou pečene bol zistený polčas eliminácie 13,3 ± 4,9 h (tramadol) a 18,5 ± 9,4 h (O-desmetyltramadol), v krajnom prípade 22,3 h a 36 h v uvedenom poradí. U pacientov s renálnou nedostatočnosťou (klírens kreatinínu < 5 ml/min) boli tieto hodnoty 11 ± 3,2 h a 16,9 ± 3 h, v hraničnom prípade 19,5 h a 43,2 h v uvedenom poradí.

Linearita/neli­nearita

Farmakokinetický profil tramadolu v terapeutických dávkach je lineárny.

Vzťah medzi sérovými koncentráciami a analgetickým účinkom je závislý na dávke, ale

v izolovaných prípadoch sa značne mení. Účinná sérová koncentrácia je zvyčajne 100 – 300 ng/ml.

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti

Kombinácia tramadoliumchlorid-dexketoprofén

Predklinické údaje tejto kombinácie získané na základe konvenčných štúdií farmakologickej bezpečnosti a toxicity po opakovanom podaní neodhalili žiadne špeciálne riziká u ľudí.

Kombinácia dexketoprofénu a tramadolu nemala pri in vitro ani in vivo testoch významný vplyv na kardiovaskulárny systém. Pri tejto kombinácii sa pozoroval nižší účinok na gastrointestinálny prechod ako pri samotnom tramadole.

Dexketoprofén

Predklinické údaje získané na základe konvenčných štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity, reprodukčnej toxicity a imunofarmakológie neodhalili žiadne špeciálne riziko u ľudí. Štúdie chronickej toxicity uskutočnené na myšiach a opiciach určili hladinu, pri ktorej sa nepozorujú žiadne nežiaduce účinky (NOAEL) 3 mg/kg/deň. Hlavným nežiaducim účinkom pozorovaným pri vysokých dávkach boli gastrointestinálne erózie a vredy, ktoré vznikli v závislosti na dávke.

Liečivo dexketoprofén trometamol vykazuje environmentálne riziko pre riasy.

Tramadol

Po opakovanom perorálnom a parenterálnom podaní tramadolu potkanom a psom počas

6 – 26 týždňov a po perorálnom podaní psom počas 12 mesiacov sa v súvislosti s liečivom neobjavili žiadne zmeny v hematologických, klinicko-chemických a histologických vyšetreniach. Po podaní vysokých dávok značne prevyšujúcich terapeutický rozsah sa vyskytli iba prejavy podráždenia centrálneho nervového systému: nepokoj, salivácia, kŕče a úbytok telesnej hmotnosti. Potkany tolerovali perorálne dávky 20 mg/kg a psi 10 mg/kg telesnej hmotnosti, rektálna dávka 20 mg/kg telesnej hmotnosti u psov nevyvolala žiadnu reakciu.

U samíc potkanov mali dávky tramadolu vyššie ako 50 mg/kg/deň toxické účinky a zvýšili neonatálnu mortalitu. Retardácia potomstva sa vyskytla vo forme porúch osifikácie a oneskoreného otvorenia vagíny a očí. Fertilita samcov nebola ovplyvnená. Po podaní vyšších dávok (viac ako 50 mg/kg/deň) vykazovali samice znížený pomer gravidít. Pri dávkach vyšších ako 125 mg/kg sa pozorovali u samíc králikov toxické účinky a u potomstva anomálie skeletu.

• V niektorých in vitro testoch sa potvrdili mutagénne účinky. V in vivo štúdiách sa podobné účinky nezistili.

• V súvislosti s týmito poznatkami môže byť tramadol klasifikovaný ako nemutagénny.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1.  Zoznam pomocných látok

Sacharóza

Citrónová príchuť

Draselná soľ acesulfámu (E-950)

6.2.  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3.  Čas použiteľnosti

3 roky

6.4.  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne teplotné podmienky na uchovávanie.

Uchovávajte v pôvodnom balení kvôli ochrane pred svetlom.

6.5.  Druh obalu a obsah balenia

Granulát na perorálny roztok je balený vo vreckách s termoizolačnou papier/hliník/po­lyetylénovou viacvrstvovou fóliou (ako kopolymér s vinylacetátom) v papierovej škatuľke.

Veľkosť balenia je 2, 3, 10, 15, 20, 50, 100 a 500 vreciek.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6.  Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Menarini International Operations Luxembourg S.A.

1, Avenue de la Gare

L-1611 Luxemburg

Luxembursko

8.  REGISTRAČNÉ ČÍSLO

65/0154/18-S

9.  DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:

Dátum posledného predĺženia registrácie: