Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok - súhrnné informácie

Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčný roztok

Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

• 2,5 mg/ml:

1 ml obsahuje 2,5 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

5 ml obsahuje 12,5 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

10 ml obsahuje 25 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

20 ml obsahuje 50 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

5 mg/ml:

• 1 ml obsahuje 5 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

• 2 ml obsahuje 10 mg bupivakaínium­hloridu (vo forme monohydrátu).

• 4 ml obsahuje 20 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

• 5 ml obsahuje 25 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

10 ml obsahuje 50 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

20 ml obsahuje 100 mg bupivakaínium­chloridu (vo forme monohydrátu).

Pomocné látky so známym účinkom:

1 ml lieku Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčný roztok obsahuje 0,15 mmol (3,4 mg) sodíka.

• 1 ml lieku Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok obsahuje 0,14 mmol (3,2 mg) sodíka.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok.

Číry, bezfarebný alebo takmer bezfarebný roztok.

pH roztoku je 4,0 až 6,5.

Osmolalita roztoku je 270 – 370 mOsmol/kg H2O.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Bupivakaín Accord je indikovaný na:

Chirurgickú anestézu u dospelých a detí starších ako 12 rokov.

Akútnu liečbu bolesti u dospelých, dojčiat a detí starších ako 1 rok.

Bupivakaín Accord sa používa na predĺženie lokálnej anestézy pri perkutnánnej infiltrácii, intra-artikulárnej blokáde, periférnej nervovej blokáde a centrálnej nervovej blokáde (kaudálna alebo epidurálna). Bupivakaín Accord sa tiež používa na uvoľnenie pôrodných bolestí.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

V nasledujúcej tabuľke je uvedený návod na dávkovanie pri najpoužívanejších technikách u priemerného dospelého človeka. Údaje uvedené v tabuľke vyjadrujú predpokladané priemerné dávkovanie. Pokiaľ ide o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy vzhľadom na špecifické techniky blokád ako aj individuálne potreby pacientov, odkazujeme na príslušnú odbornú literatúru.

Pri dlhotrvajúcich blokádach, buď pri kontinuálnej infúzii alebo opakovanom bolusovom podaní, je treba vziať do úvahy zvýšenie rizika dosiahnutia toxických plazmatických koncentrácií, resp. lokálneho poškodenia nervu.

Pri výpočte optimálnej dávky lokálneho anestetika sú veľmi dôležité klinické skúsenosti lekára a znalosť fyzického stavu pacienta. Má sa použiť najnižšia dávka potrebná na dosiahnutie adekvátnej anestézie. Vyskytujú sa individuálne rozdiely v nástupe účinku a dĺžke trvania anestézie.

Tabuľka 1 Odporúčané dávkovanie pre dospelých

• 1) Dávka vrátane testovacej dávky

• 2) Dávka pre blokády veľkých nervov sa má upraviť v súlade s miestom podania a stavom pacienta. Blokády interskalenického a supraklavikulárneho brachiálneho plexu môžu byť spojené s vyššou frekvenciou výskytu závažných nežiaducich účinkov bez ohľadu na použité lokálne anestetikum, pozri tiež časť 4.4.

• 3) Celková dávka < 400 mg/24 hod.

• 4) Toto riešenie sa často používa pri epidurálnom podaní v kombinácii s vhodným opiátom na zvládnutie bolesti. Celková dávka < 400 mg/24 hod.

• 5) Ak sa tomu istému pacientovi podáva bupivakaín aj pri iných lekárskych postupoch, nesmie sa presiahnuť celková dávka 150 mg.

• 6) Vyskytli sa post-marketingového údaje chondrolýzy u pacientov dostávajúcich pooperačnú intraartikulárnu kontinuálnu infúziu lokálnych anestetík. Bupivakaín Accord nie je schválený pre túto indikáciu (pozri tiež časť 4.4)

• 7) Bupivakaín Accord bez adrenalínu

Všeobecne platí, že na dosiahnutie chirurgickej anestézy (napr. epidurálne podanie) je potrebné podať vyššie koncentrácie a dávky lokálneho anestetika. Na menej intenzívnu blokádu (napr. analgézia v pôrodníctve) sa používajú nižšie koncentrácie. Objem podaného lokálneho anestetika ovplyvňuje rozsah rozšírenia lokálnej anestézie.

Aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii, treba opakovať aspiráciu pred a počas podávania hlavnej dávky, ktorá sa má injekovať pomaly a v stúpajúcich dávkach s rýchlosťou 25–50 mg/min za starostlivého sledovania vitálnych funkcií pacienta a udržiavania verbálneho kontaktu. Neúmyselná intravaskulárna aplikácia sa prejaví prechodným zrýchlením pulzovej frekvencie a náhodné intratekálne podanie sa prejaví príznakmi spinálnej blokády. Ak sa objavia toxické príznaky, podanie sa musí okamžite zastaviť (pozri časť 4.8.1).

Doterajšie skúsenosti nasvedčujú tomu, že dávku 400 mg podanú v priebehu 24 hodín, toleruje priemerný dospelý človek dobre.

Postupy v pediatrickej regionálnej anestézii sa majú vykonávať kvalifikovanými lekármi, ktorí sú oboznámení s touto populáciou a technikami.

Dávky uvedené v tabuľke sa majú považovať za odporúčané dávky pre detských pacientov. Môžu sa vyskytnúť individuálne rozdiely. U detí s vysokou telesnou hmotnosťou je často potrebné postupné znižovanie dávky a má vychádzať z ideálnej telesnej hmotnosti. Pokiaľ ide o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy vzhľadom na špecifické techniky blokád ako aj individuálne potreby pacientov, odkazujeme na príslušnú odbornú literatúru.

Pre adekvátnu anestéziu sa má použiť najnižšia požadovaná dávka.

Tabuľka 2 Odporúčané dávkovanie u detí vo veku 1 až 12 rokov

• a) Torakálne epidurálne bloky sa musia podať stúpajúcu dávkou, kým sa nedosiahne požadovaný stupeň anestézie.

• b) Nástup a trvanie blokov periférnych nervov závisí od typu blok a podanej dávky.

Dávka u detí sa vyráta podľa telesnej hmotnosti dieťaťa; maximálna odporučená dávka je

2 mg/kg.

Aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii, aspirácia sa má opakovať pred a počas podávania hlavnej dávky. Má sa aplikovať pomaly v postupných zvyšujúcich sa dávkach, najmä v oblasti lumbálnych a torakálnych epidurálnych trás, za neustáleho a dôsledného sledovania životných funkcií pacienta.

Peritonzilárna infiltrácia sa vykonala u detí starších ako 2 roky s bupivakaínom 2,5 mg/ml pri dávke 7,5–12,5 mg pertonsil.

Ilioinguinálne-iliohypogastrické bloky sa vykonali u detí vo veku 1 rok alebo staršie s bupivakaínom 2,5 mg/ml v dávke 0,1 až 0,5 ml/kg, čo zodpovedá 0,25–1,25 mg/kg. Deti vo veku 5 rokov alebo staršie dostali bupivakaín 5 mg/ml v dávke 1,25–2 mg/kg.

Pre blokády penisu sa použil bupivakaín 5 mg/ml pri celkových dávkach 0,2 až 0,5 ml/kg, čo zodpovedá 1–2,5 mg/kg.

Bezpečnosť a účinnosť lieku Bupivakaín Accord s adrenalínom alebo bez neho u detí vo veku <1 rok nebola stanovená. Iba obmedzené údaje sú k dispozícii.

Bezpečnosť a účinnosť intermitentnej epidurálnej bolusovej injekcie alebo kontinuálnej infúzie neboli stanovené. K dispozícii sú iba obmedzené údaje.

4.3 Kontraindikácie

• – hypersenzitivita na liečivo alebo na lokálne anestetiká amidového typu alebo alebo na niektorú z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• – intravenózna regionálna anestézia (Bierov blok)

• – pôrodnícky paracervikálny blok

• – injekcia adrenalínu s obsahom bupivakaínu do oblasti terminálnych arterií (napr. blokáda penisu, Oberstova blokáda) môže spôsobiť ischemickú nekrózu tkaniva

Epidurálna anestéza bez ohľadu na použité anestetikum má svoje vlastné kontraindikácie, ktoré zahŕňajú:

• – aktívne ochorenie centrálneho nervového systému ako je meningitída, poliomyelitída, intrakraniálne krvácanie, subakútne kombinovanú degeneráciu miechy z dôvodu pernicióznej anémie a cerebrálnych a spinálnych tumorov

• – tuberkulózu miechy

• – pyogénnu infekciu kože v mieste lumbálnej punkcie

• – kardiogénny alebo hypovolemický šok

• – koagulačné poruchy/ochorenia alebo prebiehajúcu antikoagulačnú li­ečbu

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Počas podávania bupivakaínu na epidurálnu anestéziu alebo blokádu periférnych nervov boli hlásené prípady zastavenia činnosti srdca, pričom pokusy o resuscitáciiu boli ťažké a trvali dlho, kým pacient odpovedal. V niektorých prípadoch bola resuscitácia ťažká alebo nemožná, hoci bola vykonaná správne.

Rovnako ako všetky lokálne anestetiká, aj bupivakaín môže mať akútne toxické účinky na centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém, ak sa používa na lokálnu anestéziu, ktorá má za následok vysoké koncentrácie lieku v krvi. Jedná sa predovšetkým o prípad neúmyselného intravaskulárneho podania alebo podania do vysoko vaskularizovaných oblastí. V súvislosti s vysokými systémovými koncentráciami bupivakaínu boli hlásené ventrikulárna arytmia, ventrikulárna fibrilácia, náhly kardiovaskulárny kolaps a úmrtie.

Adekvátne resuscitačné vybavenie má byť dostupné, keď sa podáva lokálna alebo celková anestéza. Zodpovedný lekár má vykonať nevyhnutné kroky, aby sa predišlo intravaskulárnej injekcii (pozri časť 4.2).

Pred akoukoľvek nervovou blokádou sa musí zabezpečiť intravenózny prístup na resuscitačné účely. Lekári majú byť školení v príslušnej technike, ktorá sa bude aplikovať, ako aj v oblasti diagnostiky a liečby prejavov nežiaducich účinkov, systémovej toxicity alebo iných komplikácií (pozri časť 4.8 a 4.9).

Blokády veľkých periférnych nervov môžu vyžadovať podanie veľkého objemu lokálneho anestetika do silne vaskularizovaných oblastí, často v blízkosti veľkých ciev, kde je zvýšené riziko intravaskulárneho podania a/alebo rýchlej systémovej absorpcie, čo môže viesť k vysokým plazmatickým koncentráciám.

Predávkovanie alebo náhodné intravenózne podanie môže vyvolať toxické reakcie.

Injekcia opakovaných dávok bupivakaínium­chloridu môže spôsobiť signifikantné zvýšenia v hladinách krvi s každou opakovanou dávkou pre pomalú kumuláciu liečiva. Tolerancia kolíše vo vzťahu k stavu pacienta.

Hoci je regionálna anestézia často optimálnou anestetickou technikou, niektorí pacienti vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika závažných nežiaducich účinkov:

• starší pacienti a pacienti v zlom celkovom stave majú dostať znížené dávky úmerné ich fyzickému stavu,
• pacienti s parciálnym alebo kompletným blokom vedenia srdcového vzruchu – na základe faktu, že lokálne anestetiká môžu spomaliť vedenie vzruchu v myokarde,
• pacienti s pokročilým ochorením pečene alebo ťažkou renálnou dysfunkciou,
• pacientky v pokročilom štádiu tehotenstva,
• pacienti súbežne liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) majú byť pod starostlivým dohľadom a monitoringom EKG, nakoľko účinky na srdce môžu byť aditívne.

U pacientov alergických na lokálne anestetiká na báze esterov (prokaín, tetrakaín, benzokaín a pod.) sa nepreukázala skrížená citlivosť na liečivá amidového typu ako je bupivakaín.

Niektoré postupy lokálnej anestézie môžu byť spojené so závažnými nežiaducimi účinkami bez ohľadu na použité lokálne anestetikum.

• Na epidurálnu anestézu u pacientov s poruchou kardiovaskulárnej funkcie sa majú lokálne anestetiká používať opatrne, pretože nemusia tak účinne kompenzovať funkčné zmeny súvisiace s predĺžením A-V vedenia vyvolaného týmito liekmi.
• Fyziologické účinky vyvolané centrálnou nervovou blokádou sú výraznejšie, ak je prítomná hypotenzia. Počas epidurálnej anestézy sa u pacientov s hypovolémiou z akejkoľvek príčiny môže rozvinúť náhla a závažná hypotenzia. U pacientov s neliečenou hypovolémiou alebo signifikantne poškodeným venóznym obratom sa preto epidurálna anastéza má používať opatrne alebo sa jej treba vyhnúť.
• Retrobulbárne injekcie môžu veľmi zriedkavo dosiahnuť až ku kraniálnemu subarachnoidálnemu priestoru lebky a vyvolať dočasnú slepotu, kardiovaskulárny kolaps, apnoe, kŕče a pod.
• Retro- a peribulbárne injekcie lokálnych anestetík nesú so sebou malé riziko trvalého poškodenia funkcie okohybných svalov. Primárnymi príčinami sú trauma a/alebo lokálne toxický účinok na svaly a/alebo nervy. Závažnosť takýchto reakcií tkanív závisí od stupňa traumy, koncentrácie lokálneho anestetika a dĺžky trvania expozície tkaniva lokálnemu anestetiku. Z tohto dôvodu, tak ako pri aplikácii akéhokoľvek lokálneho anestetika, má sa vždy použiť najnižšia účinná koncentrácia a dávka lokálneho anestetika.
• Pridanie vazokonstrikčne pôsobiacich látok môže vystupňovať reakcie tkaniva, a preto sa tieto majú použiť iba v skutočne indikovaných prípadoch.
• Nízke dávky lokálnych anestetík injekčne podaných do oblasti hlavy a krku vrátane retrobulbárnej, dentálnej blokády a blokády hviezdicovitého ganglia môžu viesť k toxicite pozorovanej pri neúmyselnom intravaskulárnom podaní.
• Vyskytli sa post-marketingové údaje chondrolýzy u pacientov užívajúcich pooperačnú intraartikulárnu kontinuálnu infúziu lokálnych anestetík. Väčšina hlásených prípadov chondrolýzy sa týkala ramenného kĺbu. Príčinná súvislosť nebola stanovená vzhľadom na mnohé faktory, ktoré k tomu prispievajú a rozporuplnosť v odbornej literatúre týkajúcej sa mechanizmu pôsobenia.

Pri intraartikulárnom podaní bupivakaínu je potrebná opatrnosť v prípade podozrenia na čerstvú závažnú intraartikulárnu traumu alebo rozsiahle obnažené plochy vytvorené v kĺbe pri chirurgickom zákroku, nakoľko môže dôjsť k urýchlenej absorpcii a následne zvýšeným plazmatickým koncentráciám.

Epidurálna anestézia bez ohľadu na typ použitého lokálneho anestetika môže spôsobiť hypotenziu a bradykardiu, s ktorými treba rátať a treba podniknúť vhodné opatrenia. Tie môžu zahŕňať zaťaženie cirkulácie kryštalickými alebo koloidnými roztokmi. Ak sa rozvinie hypotenzia, treba ju liečiť vazopresormi ako je efedrín v dávke 10 –15 mg intravenózne. U pacientov s masívnym ascitom, rozsiahlym abdominálnym tumorom alebo v neskorej gravidite môže závažná hypotenzia kvôli hemoragii alebo dehydratácii alebo aorto-kaválnej oklúzii vyústiť do hypovolémie. U pacientov s dekompenzáciou srdca treba predísť výraznej hypotenzii.

Počas epidurálnej anestézy sa u pacientov s hypovolémiou z akejkoľvek príčiny môže rozvinúť náhla a závažná hypotenzia.

Epidurálna anestéza môže vyvolať interkostálnu paralýzu a pacienti s pleurálnou efúziou môžu trpieť respiračnými ťažkosťami. V pooperačnom období môže septikémia zvýšiť riziko vzniku tvorby intraspinálneho abscesu.

Bezpečnosť a účinnosť bupivakaínium­chloridu u detí vo veku <1 rok sa nestanovila. K dispozícii sú iba obmedzené údaje.

Použitie bupivakaínu pre intraartikulámy blokády u detí vo veku 1 až 12 rokov neboli zaznamenané.

Použitie bupivakaínu pre hlavné blokácie nervov u detí vo veku 1 až 12 rokov neboli zaznamenané.

Pri epidurálnej anestézii detí sa majú podávať stúpajúce dávky úmerné ich veku a hmotnosti, a to obzvlášť pri epidurálnej anestézii v torakálnej oblasti, ktoré môžu vyústiť do závažnej hypotenzie a respiračnej nedostatočnosti.

Každý ml injekčného roztoku obsahuje približne 0,15 mmol sodíka (ak sa používa sila 2,5 mg/ml) alebo 0,14 mmol sodíka (ak sa používa sila 5 mg/ml). Toto treba zvážiť u pacientov na diéte s kontrolou sodíka.

4.5 Liekové a iné interakcie

Bupivakaín Accord sa má podávať opatrne pacientom, ktorým sa aplikujú iné lokálne anestetiká alebo liečivá štrukturálne podobné lokálnym anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká ako je lidokaín a mexiletín, pretože systémové toxické účinky sú aditívne.

Špecifické interakčné štúdie s bupivakaínom a antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) neboli vykonané, pri ich súbežnom podávaní je však potrebná opatrnosť (pozri časť 4.4).

4.6 Fertilita, gravidita a laktáciaExistuje obmedzené množstvo údajov o použití bupivakaínu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali skrátené prežívanie mláďat a embryotoxické účinky (pozri časť 5.3). Injekcia bupivakaínu sa preto nemá podať v gravidite, kým prínosy nebudú považované za to, že prevažujú riziká.

Roztoky bupivakaínu sú kontraindikované pri použití u paracervikálnych blokov v pôrodníctve, pretože po paracervikálnom bloku sa môže vyskytnúť bradykardia plodu (pozri časť 4.3).

Bupivakaín Accord prechádza do materského mlieka, avšak v takých malých množstvách, že prakticky nevznikne riziko ohrozenia dieťaťa pri dávkach v terapeutických hladinách.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Bupivakaín Accord má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Okrem priameho anestetického účinku môžu lokálne anestetiká veľmi mierne ovplyvňovať mentálne funkcie a koordináciu dokonca aj pri chýbaní zjavného účinku na toxicitu CNS a môžu dočasne zhoršovať lokomóciu a pozornosť.

4.8 Nežiaduce účinky

Náhodné intratekálne injekčné podanie môže spôsobiť veľmi hlbokú spinálnu anestéziu s apnoe a ťažkou hypotenziou.

Profil nežiaducich účinkov lieku Bupivakaín Accord je podobný ako u iných lokálnych anestetík s dlho trvajúcim účinkom. Nežiaduce účinky vyvolané liekom samotným sa dajú ťažko rozoznať od fyziologických účinkov nervovej blokády (napr. pokles krvného tlaku, bradykardia) a udalostí vyvolaných priamo (napr. nervová trauma), či nepriamo (napr. epidurálny absces) vpichom ihlou.

Neurologické poškodenie je zriedkavým, ale dobre diagnostikovateľným následkom regionálnej a predovšetkým epidurálnej a spinálnej anestézie. Môže k nemu dôjsť z viacerých príčin, napr. priamym poranením miechy alebo miechových nervov, následkom syndrómu prednej spinálnej artérie, injekciou dráždivej látky alebo nesterilného roztoku. Tieto môžu vyústiť do lokalizovaných oblastí parestézie alebo anestézie, motorickej slabosti, straty kontroly nad sfinkterom a paraplégie. Zriedkavo môžu byť trvalé.

Nežiaduce reakcie, ktoré sa považujú za pravdepodobne súvisiace s liečbou liekom Bupivakaín Accord hlásené z klinických štúdii s podobnými liekmi a z post-marketingových skúseností, sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a absolútnej frekvencie. Frekvencie sú definované ako veľmi časté (> 1/10); časté (> 1/100,< 1/10); menej časté (> 1/1 000, < 1/100); zriedkavé (> 1/10 000, < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000) alebo neznáme (nemožno odhadnúť z dostupných údajov).

Tabuľka 3

Tabuľka nežiaducich liekových reakcií (Adverse Drug Reactions (ADR))

Po opakovaných injekciách alebo po dlhodobých infúziách lieku Bupivakaín Accord sa pozorovala hepatálna dysfunkcia s reverzibilnými zvýšeniami SGOT, SGPT, alkalickej fosfatázy a bilirubínu. Ak sa počas liečby liekom Bupivakaín Accord spozorujú znaky hepatálnej dysfunkcie, liek treba vysadiť.

Nežiaduce reakcie u detí sú podobné tým u dospelých, u detí však môže byť obtiažne rozpoznať včasné príznaky toxicity lokálneho anestetika v prípadoch, keď sa robí blokáda počas celkovej anestézie.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v .

4.9 . Predávkovanie

Náhodné intravaskulárne podanie lokálneho anestetika môže vyvolať okamžité (v priebehu niekoľkých sekúnd až minút) systémové toxické reakcie. V prípade predávkovania sa systémová toxicita objaví neskôr (15–60 minút po podaní) z dôvodu pomalšieho nárastu koncentrácie lokálneho anestetika v krvi.

4.9.1 Akútna systémová toxicita

Systémové toxické reakcie postihujú hlavne centrálny nervový systém (CNS) a kardiovaskulárny systém. Tieto reakcie sú vyvolané vysokými koncentráciami lokálneho anestetika v krvi, ku ktorej môže dôjsť pri (náhodnej) intravaskulárnej injekcii, predávkovaní alebo výnimočne rýchlej absorpcii z intenzívne vaskularizovaných oblastí (pozri časť 4.4). Reakcie CNS sú podobné u všetkých lokálnych anestetík amidového typu; zatiaľ čo reakcie kardiovaskulárneho systému sú väčšmi závislé od lieku, a to z hľadiska kvantitatívneho i kvalitatívneho.

Toxické účinky na CNS sa prejavujú ako prejavy a príznaky so zvyšujúcim sa stupňom závažnosti. Prvými príznakmi sú zvyčajne závrat, parestézie v okolí úst, znížená citlivosť jazyka, hyperakúzia, tinnitus a poruchy zraku. Dyzartria, trhanie vo svaloch alebo svalový tras sú závažnejšie a predchádzajú nástupu celkových kŕčov. Tieto príznaky sa nesmú zamieňať za neurotické správanie. Bezvedomie a záchvat „grand mal“ môže trvať niekoľko sekúnd až minút. Následkom kŕčov, zvýšenej svalovej aktivity a zhoršenej ventilácie rýchlo dochádza k rozvoju hypoxie a k hyperkapnii. V ťažkých prípadoch môže vzniknúť apnoe. Acidóza, hyperkaliémia, hypokaliémia a hypoxia prehlbujú a predlžujú toxický účinok lokálnych anestetík.

Odoznievanie intoxikácie nastáva v dôsledku redistribúcie lokálneho anestetika z CNS, jeho následnej metabolizácie a vylučovania. Ak nebolo podané veľké množstvo anestetika, zotavenie je rýchle.

Príznaky kardiovaskulárnej toxicity sa pozorujú v závažných prípadoch a zvyčajne nasledujú až po prejavoch toxicity na CNS. U pacientov užívajúcich silné sedatíva alebo u pacientov, ktorým sa podávajú celkové anestetiká, môžu prodromálne príznaky CNS chýbať. Následkom vysokých systémových koncentrácií lokálneho anestetika môže dôjsť k hypotenzii, bradykardii, arytmiám, prípadne k zastaveniu činnosti srdca. V zriedkavých prípadoch sa zastavenie činnosti srdca vyskytlo bez prodromálnych príznakov CNS.

4.9.2 Liečba akútnej toxicity

Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity, injekcia lokálneho anestetika sa musí ihneď zastaviť.

Liečba pacienta s príznakmi systémovej toxicity pozostáva z utlmenia kŕčov a zaistenia dostatočnej ventilácie kyslíkom, akje to nevyhnutné asistovanou alebo kontrolovanou ventiláciou (respiráciou). Ak dôjde ku vzniku kŕčov, treba ich liečiť rýchlo podaním intravenóznej injekcie tiopentalu 100 – 200 mg alebo diazepamu 5–10 mg.

Dlhotrvajúce kŕče môžu zhoršiť ventiláciu a okysličenie pacienta. V tomto prípade uľahčí ventiláciu podanie injekcie myorelaxancia (napr. sukcinylcholínu v dávke 1mg/kg telesnej váhy) a oxygenácia sa dostane pod kontrolu. V takýchto situáciach sa musí zvážiť včasná endotracheálna intubácia.

Keď kŕče dostaneme pod kontrolu a zaistí sa dostatočná ventilácia pľúc, vo všeobecnosti sa nevyžaduje žiadna ďalšia liečba. Akje však prítomná hypotenzia, má sa podať vazopresor, prednostne s inotropnou účinnosťou, napr. efedrín 15 – 30 mg intravenózne.

V prípade výskytu kardiovaskulárnej depresie (hypotenzia, bradykardia) sa má zvážiť primeraná liečba intravenóznymi tekutinami, vazopresormi, liečivami s inotropným účinkom a/alebo lipidovou emulziou. Deťom sa majú podávať dávky zodpovedajúce ich veku a hmotnosti.

Ak dôjde k zastaveniu cirkulácie, okamžite sa má začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou. Optimálna oxygenácia, ventilácia a podpora cirkulácie, ako aj liečba acidózy sú životne dôležitými opatreniami.

Zastavenie činnosti srdca v dôsledku liečby liekom Bupivakaín Accord môže byť rezistentné na elektrickú defibriláciu a môže vyžadovať prolongované resuscitačné úsilie.

Veľká alebo úplná spinálna blokáda vyvolávajúca respiračnú paralýzu a hypotenziu počas epidurálnej anestézy sa má liečiť zaistením a udržaním priechodnosti dýchacích ciest pacienta a podaním kyslíka kontrolovanou ventiláciou.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 . Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Lokálne anestetiká, amidy ATC kód: N01BB01

Mechanizmus účinku a farmakodynamické účinky

Bupivakaínium­chlorid je dlhodobo pôsobiace lokálne anestetikum amidového typu s anestetickým aj analgetickým účinkom. Vo vysokých dávkach vyvoláva chirurgickú anestéziu, kým v nižších dávkach vyvoláva senzorickú blokádu (analgézia) s menej výraznou motorickou blokádou.

Začiatok a dĺžka lokálneho anestetického účinku bupivakaínu závisí od dávky a miesta podania.

Bupivakaín, podobne ako iné lokálne anestetiká, vyvoláva reverzibilnú blokádu šírenia sa nervového impulzu nervovými vláknami tým, že zabraňuje vstupu iónov sodíka cez bunkovú membránu nervových vlákien. Sodíkové kanály membrán nervových buniek sa považujú za receptory pre molekuly lokálneho anestetika.

Lokálne anestetiká môžu mať podobné účinky aj na iné excitabilné membrány, napr. v mozgu a v myokarde. Ak sa do cirkulácie dostane veľké množstvo týchto látok, môžu sa objaviť prejavy a príznaky toxicity zo strany CNS a kardiovaskulárneho systému.

Toxické pôsobenie na CNS (pozri časť 4.9.1) sa obyčajne prejaví skôr ako toxické pôsobenie na kardiovaskulárny systém, nakoľko k nemu dochádza pri nižších plazmatických koncentráciách. Medzi priame účinky lokálnych anestetík na srdce patrí negatívne dromotropný a negatívne inotropný efekt až zastavenie činnosti srdca.

Po epidurálnej aplikácii – v závislosti od rozsahu sprievodnej sympatickej blokády – sa môžu prejaviť nepriame účinky na kardiovaskulárny systém (hypotenzia, bradykardia).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorbcia

Bupivakaín má pKa 8,2 a rozdeľovací koeficient 346 (25 °C n-oktanolový/fos­fátový pufer pH 7,4). Metabolity sú farmakologicky menej aktívne ako bupivakaín.

Plazmatická koncentrácia bupivakaínu závisí od podanej dávky, cesty podania a vaskularizácie v mieste aplikácie.

Bupivakaín vykazuje úplnú absorpciu bifázického charakteru z epidurálneho priestoru s polčasmi absorpcie 7 min, resp. 6 hodín. Pomalá absorpcia je limitujúcim faktorom eliminácie bupivakaínu, čo vysvetľuje pomalšiu elimináciu bupivakaínu po epidurálnom v porovnaní s intravenóznym podaním.

Distribúcia a eliminácia

Celkový plazmatický klírens bupivakaínu je 0,58 l/min, distribučný objem v ustálenom stave 73 l, terminálny polčas 2,7 h a pomer strednej hepatálnej extrakcie 0,38 po i.v. podaní. Bupivakaín sa v plazme viaže prevažne na kyslý glykoproteín alfa1 (96 %). Klírens bupivakaínu je takmer výhradne dôsledkom hepatálneho metabolizmu a je citlivejší na zmeny v samotnej funkcii hepatálnych enzýmov v porovnaní s perfúziou pečene.

U detí je farmakokinetika podobná ako u dospelých.

Zvýšenie celkovej plazmatickej koncentrácie bolo pozorované počas kontinuálnej epidurálnej infúzie. Súvisí to s pooperačným zvýšením kyslého glykoproteínu alfa1. Koncentrácia voľného, t.j. farmakologicky aktívneho liečiva je pred a po operácii podobná.

Bupivakaín ľahko prestupuje cez placentu a rýchlo dosahuje rovnovážny stav s hladinou voľného liečiva. Stupeň väzby na plazmatické proteíny je u plodu nižší ako u matky, čo má za následok zníženie celkovej plazmatickej koncentrácie u plodu.

Bupivakaín sa extenzívne metabolizuje v pečeni, predovšetkým aromatickou hydroxyláciou na 4-hydroxybupivakaín a N-dealkyláciou na 2,6-pipekolylxylidín (PPX), pričom obe reakcie sú sprostredkované cytochrómom P4503A4. Približne 1 % bupivakaínu sa vylučuje močom

v nezmenenej forme v priebehu 24 hodín a asi 5% sa vylúči vo forme PPX. Plazmatické koncentrácie PPX a 4-hydroxybupivakaínu počas a po kontinuálnom podaní bupivakaínu sú v porovnaní s materskou látkou nízke.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Na základe predklinických štúdií zameraných na bezpečnostnú farmakológiu, akútnu a subchronickú toxicitu predklinické údaje neodhalili žiadne osobité riziká iné ako tie, ktoré sa už uvádzajú na inom mieste v tomto dokumente. Mutagénny a karcinogénny potenciál bupivakaínu sa nezistil. Bupivakaín prechádza placentou. V štúdiach reprodukčnej toxicity sa pozorovalo skrátené prežívanie mláďat potkanov a u králikov sa pozorovala embryoletalita pri dávkach bupivakaínu, ktoré boli päť- alebo deväťnásobkom maximálnej odporúčanej dennej dávky u ľudí. Štúdia u opíc naznačuje narušené postnatálne správanie po expozícii bupivakaínu pri pôrode.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Chlorid sodný

Hydroxid sodný (E524) (na úpravu pH)

Voda na injekciu

6.2 Inkompatibility

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sa uvádzajú v časti 6.6.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

Po zriedení: Chemická a fyzikálna stabilita pred použitím bola preukázaná počas 7 dní pri teplote 20°C – 25°C v nie-PVC obaloch.

Z mikrobiologického hľadiska, pokiaľ spôsob riedenia vylúčil riziko mikrobiálnej kontaminácie, sa liek má použiť okamžite. Ak sa nepoužije okamžite, za čas a spôsob uchovávania pred použitím je zodpovedný používateľ.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Neuchovávajte v chladničke alebo v mrazničke.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Číre sklenené ampulky zo skla typu I a číre sklenené injekčné liekovky s gumovým vrchnáčikom a vyklápacím viečkom zo skla typu I.

Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčný roztok:

• – 5 ml ampulky s bielou páskou sa dodávajú v baleniach po 5 a 10 ampuliek

• – 10 ml ampulky so zelenou páskou sa dodávajú v baleniach po 5, 10, 15 a 20 ampuliek

• – 20 ml injekčné liekovky s chlórobutylovým gumenným uzáverom a oranžovým vyklápacím

viečkom sa dodávajú v baleniach po 1 injekčnej liekovke

Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok:

• – 2 ml ampulky s dvoma oranžovými krúžkami sa dodávajú v baleniach po 5 a 10 ampuliek

• – 4 ml ampulky s červeným krúžkom sa dodávajú v baleniach po 5 a 10 ampuliek

• – 5 ml ampulky s modrým krúžkom sa dodávajú v baleniach po 5 a 10 ampuliek

• – 10 ml ampulky so žltým krúžkom sa dodávajú v baleniach po 5, 10, 15 a 20 ampuliek

• – 20 ml injekčné liekovky s chlórobutylovým gumenným uzáverom a červeným vyklápacím viečkom sa dodávajú v balení po 1 injekčnej liekovke

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Len na jednorazové použitie.

Použite ihneď po otvorení.

Musia sa používať len číre roztoky prakticky bez častíc. Akýkoľvek nespotrebovaný roztok sa musí zlikvidovať.

Spôsob prípravy na koncentráciu 1,25 mg/ml:

Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčný roztok:

• Natiahnite 250 ml rozpúšťadla z 500 ml nie-pvc vaku/fľaše a vstreknite 250 ml lieku Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčného roztoku do 500 ml nie-pvc vaku/fĺaše s rozpúšťadlom, aby sa dosiahla finálna koncentrácia 1,25 mg/ml.
• Vak/fľaša s rozpúšťadlom sa má mierne zamiešať, aby vznikol uniformný roztok.

Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok:

• Natiahnite 125 ml rozpúšťadla z 500 ml nie-pvc vaku/fľaše a vstreknite 125 ml lieku Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčného roztoku do 500 ml nie-pvc vaku/fĺaše s rozpúšťadlom, aby sa dosiahla finálna koncentrácia 1,25 mg/ml.
• Vak/fľaša s rozpúšťadlom sa má mierne zamiešať, aby vznikol uniformný roztok.

Spôsob prípravy na koncentráciu 2,5 mg/ml:

Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok:

• Natiahnite 250 ml rozpúšťadla z 500 ml nie-pvc vaku/fľaše a vstreknite 250 ml lieku Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčného roztoku do 500 ml nie-pvc vaku/fĺaše s rozpúšťadlom, aby sa dosiahla finálna koncentrácia 2,5 mg/ml.
• Vak/fľaša s rozpúšťadlom sa má mierne zamiešať, aby vznikol uniformný roztok.

Bupivakaín je kompatibilný, keď sa zmieša s 0,9 % w/v (9 mg/ml) injekčným roztokom chloridu sodného a Ringerovým laktátovým roztokom. Tento liek sa však nesmie miešať s inými liekmi.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Accord Healthcare Limited

Sage House, 319, Pinner Road,

North Harrow, Middlesex, HA1 4HF,

Veľká Británia

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Bupivakaín Accord 2,5 mg/ml injekčný roztok: 01/0115/16-S

Bupivakaín Accord 5 mg/ml injekčný roztok: 01/0116/16-S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie:

Dátum posledného predĺženia: