DEPO-MEDROL 40 mg/ml - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

DEPO-MEDROL 40 mg/ml

injekčná suspenzia

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Liečivo: methylprednisoloni acetas

1 ml injekčnej suspenzie obsahuje methylprednisoloni acetas 40 mg

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3.  LIEKOVÁ FORMA

Injekčná suspenzia

4.  KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

1.

2.

Ako adjuvantná liečba na krátkodobé podávanie (pomoc pacientovi prekonať akútny stav alebo exacerbáciu choroby) pri:

• posttraumatickej osteoartróze
• epikondylitíde
• synovitíde pri osteoartróze
• akútnej nešpecifickej tenosynovitíde
• reumatoidnej artritíde vrátane juvenilnej reumatoidnej artritídy (pri vybraných prípadoch

môže byť potrebná nízkodávková udržiavacia terapia)

• psoriatickej artritíde
• akútnej dnavej artritíde
• ankylóznej spondylitíde

3.  

Počas exacerbácie choroby alebo ako udržiavacia liečba vo vybraných prípadoch:

• systémový lupus erythematosus
• systémová dermatomyozitída (polymyozitída)
• akútna reumatická karditída

4.  

• pemfigus
• ťažká erythema multiforme (Stevensov-Johnsonov syndróm)
• exfoliatívna dermatitída
• mycosis fungoides
• herpetiformná bulózna dermatitída
• závažná forma psoriázy
• závažná forma seboroickej dermatitídy

5.  

Liečba ťažkých alebo nezvládnuteľných alergických stavov nereagujúcich na bežnú terapiu pri:

• bronchiálnej astme
• kontaktnej dermatitíde
• atopickej dermatitíde
• sérovej chorobe
• sezónnej alebo celoročnej alergickej rinitíde
• reakciách z precitlivenosti na lieky
• žihľavkových reakciách na transfúziu
• akútnom neinfekčnom laryngálnom edéme (epinefrín je liek prvej voľby)

6. Očné ochorenia

7.

8.

• symptomatická pľúcna sarkoidóza
• berylióza
• prudká alebo rozptýlená pľúcna tuberkulóza, ak sa súčasne použije vhodná antituberkulózna chemoterapia
• Lofflerov syndróm neliečiteľný inými spôsobmi
• aspiračná pneumónia

9.  

10.

11.

12.

13.

• tuberkulózna meningitída so subarachnoidálnym blokom alebo hroziacim blokom, keď sa

súčasne použije s vhodnou protituberkulóznou chemoterapiou

• trichinóza s neurologickým alebo myokardiálnym poškodením

• B. INTRASYNOVIÁLNE, PERIARTIKULÁRNE, INTRABURZÁLNE PODÁVANIE ALEBO PODÁVANIE DO MÄKKÝCH TKANÍV (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní)

DEPO-MEDROL sa indikuje ako krátkodobá prídavná terapia (pomoc pacientovi prekonať akútny alebo zhoršený stav) pri:

• synovitíde pri osteoartróze
• reumatoidnej artritíde
• akútnej a subakútnej burzitíde
• akútnej dnavej artritíde
• epikondylitíde
• akútnej nešpecifickej tenosynovitíde
• posttraumatickej osteoartróze

• C. INTRALÉZIOVÉ PODÁVANIE

DEPO-MEDROL sa indikuje na intraléziové použitie pri nasledovných stavoch:

• keloidy
• lokalizované hypetrofické, infiltrované, zápalové lézie: lichen planus, psoriatické plaky, granuloma annulare a lichen simplex chronicus (neurodermatitída)
• diskovitý lupus erythematosus
• alopecia areata
• diabetická necrobiosis lipodica

• D. INTRAREKTÁLNA INSTILÁCIA

• Ulcerózna kolitída

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Z dôvodu možnej inkompatibility sa metylprednizo­lónacetát nemá riediť alebo miešať s inými roztokmi. Parenterálne suspenzie sa majú pred podaním vizuálne skontrolovať na cudzie častice a zmenu farby, vždy keď to liekový produkt alebo liekový obal umožňuje.

INTRAMUSKULÁRNE PODÁVANIE – SYSTÉMOVÝ ÚČINOK

Dávkovanie i.m. sa bude meniť podľa stavu ochorenia. Ak sa vyžaduje prolongovaný účinok, týždenná dávka sa vypočíta vynásobením dennej perorálnej dávky siedmimi a podá sa ako i.m. jednorazová injekcia.

Dávka sa musí individualizovať podľa závažnosti ochorenia a odpovede pacienta. Vo všeobecnosti trvanie liečby má byť čo najkratšie. Lekársky dohľad je nevyhnutný.

U detí je odporúčaná dávka znížená, ale dávkovanie sa má riadiť viac závažnosťou stavu ochorenia než striktným dodržiavaním koeficientu určeného vekom alebo telesnou hmotnosťou. Hormonálna liečba je prídavná a nie je náhradou za bežnú terapiu. Ak sa liek užíva dlhšie než niekoľko dní, dávka sa musí znižovať alebo prerušiť postupne. Ak sa dlhodobá liečba preruší, odporúča sa dôkladný lekársky dohľad. Závažnosť ochorenia, prognóza, predpokladané trvanie ochorenia a reakcia pacienta na liek sú primárnymi faktormi pri stanovení dávkovania. Ak pri chronickom stave nastane obdobie spontánnej remisie, liečba sa má prerušiť. Bežné laboratórne vyšetrenia, ako sú analýza moču, stanovenie cukru v krvi dve hodiny po jedle, meranie krvného tlaku a telesnej hmotnosti, rontgen hrudníka sa majú počas dlhodobej terapie robiť v pravidelných intervaloch. Gastrointestinálna rontgenová snímka sa vyžaduje u pacientov s anamnézou vredu alebo významnou dyspepsiou.

U pacientov s adrenogenitálnym syndrómom môže byť dostatočná jednorazová i.m. injekcia 40 mg každé dva týždne. Na udržiavanie pacientov s reumatickou artritídou sa týždenná i.m. dávka pohybuje od 40 do 120 mg. Zvyčajná dávka pre pacientov s dermatologickými léziami je pri systémovej kortikoidnej terapii 40 až 120 mg metylprednizo­lónacetátu podávaná intramuskulárne v týždenných intervaloch počas jedného až štyroch týždňov. Pri akútnej ťažkej dermatitíde spôsobenej jedovatým brečtanom sa úľava dostaví do 8 až 12 hodín po i.m. podaní jednorazovej dávky 80 až 120 mg. Pri chronickej kontaktnej dermatitíde sú potrebné opakované injekcie v 5 až 10 denných intervaloch. U seboroickej dermatitídy môže byť na kontrolu stavu dostatočná týždenná dávka 80 mg.

Po i.m. podaní 80 až 120 mg astmatickým pacientom môže dôjsť do 6 až 48 hodín k úľave, ktoré pretrváva niekoľko dní až dva týždne. Podobne u pacientov s alergickou rinitídou (senná nádcha) nasleduje po i.m. podaní dávky 80 až 120 mg do šiestich hodín zmiernenie koryzálnych symptómov pretrvávajúce niekoľko dní až tri týždne.

Ak sa pridružia k liečenému stavu príznaky stresu, dávka suspenzie sa má zvýšiť. Ak sa vyžaduje rýchly hormonálny účinok s maximálnou intenzitou, indikuje sa intravenózne podanie vysoko rozpustného metylprednizo­lónsukcinátu sodného.

PODÁVANIE PRE LOKÁLNY ÚČINOK

Terapia metylprednizo­lónacetátom neodstraňuje potrebu bežne používaných opatrení. Hoci táto metóda liečby zlepšuje symptómy, nie je v nijakom prípade liekom a hormón nemá vplyv na príčinu zápalu.

• 1. Reumatoidná artritída a osteoartritída

Dávka na intraartikulárne podávanie závisí od veľkosti kĺbu a mení sa podľa závážnosti stavu jednotlivých pacientov. Pri chronických prípadoch sa môžu injekcie opakovať v intervaloch od jedného do piatich a viac týždňov v závislosti od stupňa úľavy po prvej injekcii. Dávky v nasledujúcej tabuľke sú uvedené ako všeobecná pomôcka:

1. Tabuľka 1. Všeobecný návod na dávkovanie:

Odporúča sa, aby sa pred intraartikulárnou injekciou vyšetrila anatómia kĺbu. Aby sa dosiahol úplný protizápalový účinok, je dôležité zaviesť injekciu do synoviálneho priestoru. Rovnakou sterilnou technikou ako pri lumbálnej punkcii sa sterilná 20 až 24 kalibrovaná ihla (na suchej injekčnej striekačke) rýchlo zavedie do synoviálnej dutiny. Prokaínová infiltrácia je voliteľná. Aspirácia niekoľkých kvapiek kĺbovej tekutiny je dôkazom toho, že ihla prenikla do kĺbového priestoru. Miesto vpichu pri každom kĺbe sa stanoví v mieste, kde je synoviálna dutina najbližšie k povrchu a bez veľkých ciev a nervov. Po zavedení ihly sa injekčná striekačka odstráni a nahradí sa druhou obsahujúcou požadované množstvo metylprednizo­lónacetátu. Piest sa potom mierne povytiahne, aby sa odsala synoviálna kvapalina, čím sa presvedčíme, že ihla je stále v synoviálnom priestore. Po injekcii sa kĺb jemne niekoľkokrát pohýbe, aby došlo k zmiešaniu synoviálnej kvapaliny so suspenziou. Miesto sa potom prekryje malým sterilným obväzom.

Vhodné miesta pre intraartikulárnu injekciu sú koleno, zápästie, členok, lakeť, rameno, falangálne a bedrové kĺby. Keďže sa občas objavia ťažkosti pri vpichu do bedrového kĺbu, musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa vyhlo veľkým krvným cievam v tejto oblasti. Kĺby nevhodné na podávanie injekcií sú tie, ktoré sú anatomicky neprístupné ako spinálne a krížovodriekové kĺby, ktoré nemajú synoviálny priestor. Zlyhanie liečby je najčastejšie výsledkom nedostatočného vstupu do kĺbového priestoru. Žiadna alebo malá úľava sa nedosiahne po injekcii do okolitých tkanív. Ak dôjde k zlyhaniu vtedy, keď sa injekcia aplikuje do synoviálneho priestoru, o čom svedčí odsatá tekutina, sú opakované injekcie zväčša bezvýznamné.

Lokálna terapia nemení prebiehajúci chorobný proces, a vždy keď je to možné, sa má použiť komplexná terapia vrátane fyzioterapie a ortopedickej korekcie.

Následne po intraartikulárnej liečbe kortikosteroidmi je potrebné vyhnúť sa preťažovaniu kĺbu, v ktorom sa dosiahla symptomatická úľava. Zanedbanie tohto opatrenia môže spôsobiť zvýšené poškodenie kĺbu, ktoré bude nepomerne vyššie ako pozitívny účinok steroidov.

Nestabilné kĺby sa nemajú injikovať. Opakované intraartikulárne injekcie môžu v niektorých prípadoch spôsobiť instabilitu kĺbu.Vo vybraných prápadoch je vhodné RTG sledovanie na zistenie prípadného zhoršenia stavu.

• V prípade, že sa pred injekciou metylpredniso­lónacetátu aplikuje lokálna anestéza, je potrebné dodržať všetky opatrenia uvedené v príbalovom letáku lokálneho anestetika.

• 2. Burzitída

• 3. Rôzne: ganglión, tendinitída, epikondylitída

• V mnohých prípadoch jedna injekcia spôsobí markantný pokles veľkosti cystického tumoru, prípadne jeho zmiznutie. Dávka pri liečbe rôznych stavov šľachových alebo vačkových štruktúr horeuvedených v texte sa mení v závislosti od liečeného stavu a je v rozsahu od 4 do 30 mg. Pri recidivujúcich alebo chronických stavoch môže byť nutné opakované podanie injekcie. Pri každom injekčnom podaní sa musia dodržať sterilné opatrenia.

• 4. Injekcie na lokálny účinok u dermatologic­kých stavov

Po vyčistení vhodným antiseptikom ako 70 % alkohol, 20 až 60 mg suspenzie sa aplikuje do lézie. V prípade veľkých lézií môže byť nutné rozdelenie dávky v rozsahu od 20 do 40 mg na opakované lokálne injekcie. Musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa pri injekcii vyhlo zblednutiu povrchu, nakoľko po ňom môže nasledovať mierne lúpanie kože. Zvyčajne sa aplikuje jedna až štyri injekcie a intervaly medzi injekciami sa líšia podľa druhu lézie a trvania zlepšenia po prvej injekcii.

INTRAREKTÁLNE PODÁVANIE

Metylprednizo­lónacetát v dávkach od 40 do 120 mg podávaných formou retenčného klystíru alebo kontinuálnou infúziou tri až sedemkrát týždenne počas dvoch alebo viac týždňov sa ukázal byť užitočným prídavkom k liečbe niektorých pacientov s ulceróznou kolitídou. Mnohí pacienti môžu byť liečení 40 mg metylprednizo­lónacetátu podávaného v 30 až 300 ml vody. Samozrejme sa musia zabezpečiť aj iné terapeutické opatrenia.

4.3 Kontraindikácie

Metylprednizo­lónacetát je kontraindikovaný:

• – pri precitlivenosti na metylprednizolón alebo na ktorúkoľvek z pomocných látokuvedených

• – v časti 6.1

• – na intratekálne podanie

• – na intravenózne podanie

• – na epidurálne podanie

• - na intranazálne a intraokulárne podanie a rôzne iné miesta podania (pokožka lebky,

orofarynx, sfenopalatinálny ganglión)

• – pri systémových hubových infekciách

U pacientov liečených imunosupresívnymi dávkami kortikosteroidov je kontraindikované podanie živých alebo živých atenuovaných vakcín.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Forma obsahujúca Miristyl-gamma-picolinium-chlorid (MGPC)

Tento produkt nie je vhodný na viacnásobné použitie. Po podaní potrebnej dávky, treba zvyšok suspenzie znehodnotiť.

Hoci kryštály adrenálnych steroidov v derme potláčajú zápalové reakcie, ich prítomnosť môže vyvolať dezintegráciu bunkových súčastí a fyzikálno-chemické zmeny v základnej vrstve spojivového tkaniva. Nie často vyskytujúce sa zmeny v dermálnej a subdermálnej vrstve môžu zapríčiniť prehĺbenie kože v mieste vpichu. Zmeny sa obyčajne kompletne zhoja v priebehu niekoľkých mesiacov alebo potom, čo sa kryštály adrenálnych steroidov zrezorbujú.

Aby sa minimalizoval výskyt dermálnej a subdermálnej atrofie, musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa neprekročili odporúčané injekčné dávky. Viacnásobné malé injekcie do oblasti lézie sa majú aplikovať vždy, keď je to možné. Techniky intraartikulárneho a intramuskulárneho podávania majú zahŕňať opatrenia proti aplikácii alebo úniku lieku do kože. Injekcia do deltového svalu sa má vylúčiť vzhľadom na vysoký výskyt subkutánnej atrofie.

Metylprednizo­lónacetát by sa nemal podávať žiadnym iným spôsobom, ako je uvedené v časti 4.1 Terapeutické indikácie. Je veľmi dôležité, aby sa pri podávaní metylprednizo­lónacetátu dodržala primeraná technika podania a zaistilo sa správne umiestnenie lieku.

Bolo hlásených viacero nežiaducich účinkov v súvislosti s intratekálnym/e­pidurálnym podaním (pozri časť4.8 Nežiaduce účinky). Musia sa podniknúť náležité opatrenia, aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii.

Všeobecné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nasledujúce dodatočné upozornenia sa týkajú parenterálnych kortikosteroidov. Intra-synoviálne injekcie kortikosteroidov môžu mať nielen lokálny ale aj systémový účinok.

Aby sa predišlo septickému procesu, je potrebné každú kĺbovú tekutinu dôsledne vyšetriť.

Zvýšenie bolestivosti sprevádzané lokálnym opuchom, ďalším obmedzením hybnosti kĺbu a nepokojom, je znakom prebiehajúcej septickej artritídy. Pokiaľ sa tieto príznaky vyskytujú a diagnóza sepsy je potvrdená, má sa začať s príslušnou antimikrobiálnou liečbou.

Steroidy by sa nemali podávať do v minulosti infikovaného kĺbu.

Kortikosteroidy by sa nemali podávať do nestabilných kĺbov.

Sterilná technika podania je nevyhnutná na zabránenie infekcie alebo kontaminácie.

Treba brať do úvahy pomalšiu absorbciu pri intramuskulárnom podaní.

Kortikosteroidy môžu zvýšiť náchylnosť na infekcie, môžu maskovať niektoré príznaky infekcie a nové infekcie sa môžu objaviť počas ich používania. Pri používaní kortikosteroidov môže dôjsť ku zníženiu rezistencie a neschopnosti lokalizovať infekciu.

Infekcie spôsobené patogénmi ako sú vírusy, baktérie, huby, prvoky alebo parazity kdekoľvek v tele, môžu byť spojené s užívaním kortikosteroidov samotných alebo v kombinácii s inými imunosupresívami, ktoré ovplyvňujú bunkovú imunitu, humorálnu imunitu alebo funkciu neutrofilov.Tieto infekcie môžu byť mierne, ale môžu byť aj ťažké, niekedy fatálne. S narastajúcou dávkou kortikosteroidov vzrastá výskyt infekčných komplikácii.

V prípade akútnej infekcie neaplikujte liek intraartikulárne, intraburzálne alebo do šľachy. I.m. podanie sa môže zvážiť len po zavedení vhodnej antimikrobiálnej liečby.

Osoby užívajúce lieky potláčajúce imunitný system sú viac náchylné na infekcie ako zdraví ľudia. Napríklad varicela a osýpky môžu mať vážnejší až fatálny priebeh u neimunizovaných detí alebo dospelých pacientov užívajúcich kortikosteroidy.

Užívanie vakcín založených na oslabených živých vírusoch je kontraindikované u pacientov dostávajúcich kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach. Neživé alebo inaktivované vakcíny sa môžu použiť u pacientov, ktorí dostávajú kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach, avšak odpoveď na takéto vakcíny môže byť znížená. Indikovaná imunizácia sa môže uskutočniť u pacientov na ne-imunosupresívnych dávkach kortikosteroidov.

Použitie kortikosteroidov pri aktívnej tuberkulóze sa má obmedziť na tie prípady fulminantnej a diseminovanej tuberkulózy, pri ktorých sa kortikosteroid používa na liečbu spolu s vhodným protituberkulózovým režimom.

Ak sú kortikosteroidy indikované u pacientov s latentnou tuberkulózou alebo tuberkulínovou reakciou, je nutné dôkladné vyšetrenie, nakoľko môže dôjsť k reaktivácii ochorenia. Počas dlhodobej terapie kortikosteroidmi majú títo pacienti dostávať chemoprofylaxiu.

Výskyt Kaposhiho sarkómu bol hlásený u pacientov dostávajúcich liečbu kortikosteroidmi. Prerušenie liečby kortikosteroidmi môže viesť ku klinickej remisii.

Úloha kortikosteroidov pri septickom šoku je nejednoznačná. V skorých štúdiách sa zistili pozitívne aj škodlivé účinky. Najnovšie sa ukazuje pozitívny účinok suplementárneho podania kortikosteroidov u pacientov so septickým šokom so známkami adrenálnej insuficiencie. Avšak rutinné podanie kortikosteroidov pri septickom šoku sa neodporúča. Systematický prieskum literárnych údajov krátkodobého podania vysokých dávok kortikosteroidov nepodporuje ich podanie.

Avšak meta-analýzy a prieskum naznačujú, že dlhšie podanie nižších dávok kortikosteroidov (511 dní) môže mortalitu znižovať, zvlášť u pacientov s vazopresor-dependentným septickým šokom.

Môžu sa vyskytnúť alergické reakcie. Keďže u pacientov, ktorí dostávali kortikosteroidnú terapiu, sa vyskytli zriedkavé prípady anafylaktických reakcií, pred podaním lieku sa musia urobiť vhodné preventívne opatrenia, obzvlášť u pacientov s anamnézou alergie na akýkoľvek liek.

U pacientov liečených kortikosteridmi a vystavených nezvyčajnému stresu sa pred, počas a po stresovej situácii indikuje zvýšená dávka rýchlo účinkujúcich kortikosteroidov.

Farmakologické dávky kortikosteroidov podávane dlhšie obdobie môžu vyústiť do hypotalamo-pituitárno-adrenálnej (HPA) supresie (sekundárna adrenokortikálna insuficiencia). Stupeň a trvanie vzniknutej adrenokortikálnej insuficiencie sa líši u jednotlivých pacientov a závisí od dávky, frekvencie, času podania a trvania glukokortikoidnej terapie. Tento účinok je môžné minimalizovať podávaním obdeň.

Náhle vysadenie glukokortikoidov môže vyvolať akútnu adrenálnu insuficienciu s fatálnym koncom. Vznik liekmi indukovanej sekundárnej insuficiencie je možné minimalizovať postupným znižovaním dávky/dávkovania; tento typ relatívnej insuficiencie môže pretrvávať niekoľko mesiacov po prerušení liečby a preto počas tohto obdobia v prípade akejkoľvek stresovej situácie by sa mala hormonálna liečba obnoviť.

Po náhlom vysadení glukokortikoidov sa môže vyskytnúť aj steroidný “syndróm z vysadenia”, ktorý zdanlivo nesúvisí s adrenokortikálnou insuficienciou. Tento syndróm sa prejavuje anorexiou, nauzeou, vracaním, letargiou, bolesťami hlavy, horúčkou, bolesťami kĺbov, olupovaním kože, myalgiou, stratou hmotnosti a/alebo hypotenziou. Predpokladá sa, že tieto účinky súvisia skôr s náhlou zmenou koncentrácie glukokortikoidov než s ich nízkou hladinou.

Keďže glukokortikoidy môžu spôsobiť alebo zhoršiť Cushingov syndróm, nemajú sa podávať pacientom s Cushingovou chorobou.

U pacientov s hypotyreózou je účinok kortikosteroidov zosilnený.

Kortikosteroidy vrátane metylprednizolónu môžu zvýšiť hladinu glukózy v krvi, zhoršiť preexistujúci diabetes a pacientov dlhodobo liečených kortikosteroidmi urobiť náchylnými na diabetes mellitus..

Pri použití kortikosteroidov sa môžu objaviť psychické poruchy – od eufórie, insomnie, výkyvov nálad cez zmeny osobnosti, ťažkú depresiu až po otvorené psychotické prejavy. Takisto môžu kortikosteroidy zhoršovať emocionálnu instabilitu alebo psychotické sklony.

Pri systémovom podávaní steroidov sú možné závažné psychické nežiaduce reakcie. Symptómy sa obyčajne objavia v priebehu niekoľkých dní až týždňov po začatí terapie. Väčšina príznakov sa upraví po znížení dávky alebo vysadení lieku, ale niekedy je potrebná špecifická liečba. Po vysadení kortikosteroidov sa zaznamenali psychologické následky, ale ich frekvencia je neznáma. Pacientom/opa­trovateľom by sa malo odporučiť, aby vyhľadali zdravotnú pomoc, ak sa u pacienta rozvinú psychologické príznaky, najmä pri podozrení na depresívne nálady či samovražedné úvahy. Pacient/opatrovateľ by mal byť upozornený, že počas znižovania dávkovania alebo po vysadení liečby systémovými steroidmi sa môžu vyskytnúť psychické poruchy.

U pacientov s ochoreniami, u ktorých sa vyskytujú kŕče, by sa mali kortikosteroidy podávať s opatrnosťou.

Kortikosteroidy by sa mali používať s opatrnosťou aj u pacientov s myasthenia gravis (tiež pozri myopatia v časti Účinky na muskuloskeletárny systém).

Hoci kontrolované štúdie preukázali účinnosť kortikosteroidov vo zvládnutí akútnej exacerbácie roztrúsenej sklerózy, nepreukázali vplyv na celkový priebeh ochorenia. Tieto štúdie ukázali na potrebu relatívne vysokých dávok kortikoidov na dosiahnutie preukázateľného výsledku. (pozri časť: 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania)

U pacientov užívajúcich kortikoidy zvyčajne dlhodobo vo vyšších dávkach bola hlásená epidurálna lipomatóza.

Dlhšie trvajúce užívanie korikosteroidov môže spôsobiť zadnú subkapsulárnu kataraktu a nukleárne katarakty (najmä u detí), exoftalmus alebo zvýšený vnútroočný tlak, ktorý môže vyústiť do glaukómu s možným poškodením zrakového nervu. Tiež môžu zvýšiť vývoj sekundárnej očnej mykotickej alebo vírusovej infekcie.

U pacientov s očným herpes simplex sa majú kortikosteroidy podávať s opatrnosťou pre možnosť perforácie rohovky.

Liečba kortikosteroidmi je spájaná s centrálnou seróznou chorioretinopatiou, ktorá môže viesť k odlúčeniu sietnice.

Vedľajšie účinky kortikosteroidov na kardiovaskulárny systém, ako sú dyslipidémia a hypertenzia, môžu pacientov s kardiovasku­lárnymi rizikovými faktormi predisponovať k ďalším kardiovaskulárnym účinkom kortikosteroidov, najmä pri podávaní vysokých dávok alebo pri dlhodobom podávaní. Z toho dôvodu by sa takýmto pacientom mali kortikosteroidy podávať iba v naozaj opodstatnených prípadoch a je potrebné dodatočné kardiologické sledovanie a sledovanie rizikových faktorov.

V prípadoch kardiálneho zlyhania by sa systémové kortikosteroidy mali použiť so zvýšenou opatrnosťou a iba v nevyhnutných prípadoch.

Pri kortikosteroidoch bol hlásený výskyt trombózy vrátane žilovej tromboembólie. V dôsledku toho sa kortikosteroidy majú používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí majú tromboembolické poruchy alebo u ktorých sa môže vyskytovať predispozícia na tromboembolické poruchy.

U pacientov s artériovou hypertenziou by sa kortikosteroidy mali používať s opatrnosťou.

Neexistuje všeobecná zhoda, či sú kortikosteroidy zodpovedné za peptické vredy, ktoré vznikli počas terapie. Terapia glukokortikoidmi ale môže spôsobit zamaskovanie príznakov peptického vredu a môže tak zapríčiniť vznik perforácie alebo krvácania bez výraznejších bolestí. V kombinácii s nesteroidnými antiflogistikami je riziko vzniku gastrointesti­nálnych vredov zvýšené.

Kortikosteroidy sa musia používať s opatrnosťou pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde s pravdepodobnosťou hroziacej perforácie, abscesu alebo inej pyogénnej infekcie. Taktiež sa musí postupovať s opatrnosťou pri divertikulitíde, čerstvej intestinálnej anastomóze, aktívnom alebo latentnom peptickom vrede, pokiaľ sa steroidy používajú ako priama alebo prídavná terapia.

Vysoké dávky kortikosteroidov môžu vyvolať akútnu pankreatitídu.

Pri liečbe vysokými dávkami kortikosteroidov sa zaznamenali prípady akútnej myopatie. Väčšinou sa vyskytli u pacientov s poruchami neuromuskulárnej transmisie (napr. myasthenia gravis) alebo u pacientov užívajúcich zároveň anticholinergiká ako neuromuskulárne blokátory (napr. pankurónium). Takto vzniknutá akútna myopatia je generalizovaná a môže postihnúť aj očné a respiračné svaly a môže vyústiť do kvadriparézy. Môže ju sprevádzať zvýšenie kreatínkinázy. Zlepšenie klinického stavu po vysadení liečby môže trvať niekoľko týždňov až rokov.

Osteoporóza je častý nežiaduci účinok súvisiaci s dlhodobým používaním veľkých dávok glukokortikoidu.

U pacientov s renálnou insuficienciou treba kortikosteroidy podávať s opatrnosťou. Pri renálnom zlyhaní nie je potrebná úprava dávkovania. Metylprednizolón je hemodialyzovateľný.

Priemerné a vysoké dávky hydrokortizónu alebo kortizónu môžu spôsobiť zvýšenie krvného tlaku, retenciu soli a vody a zvýšené vylučovanie draslíka. Pri použití syntetických derivátov ( s výnimkou vysokého dávkovania) je výskyt týchto účinkov menej pravdepodobný. Môže byť potrebná úprava príjmu soli v strave a zvýšený príjem draslíka. Všetky kortikosteroidy zvyšujú vylučovanie kalcia.

Systémové kortikosteroidy nie sú určené na liečbu traumatickéhou úrazu mozgu, a preto sa nemajú v tejto indikácii používať. V multicentrickej štúdii sa odhalila zvýšená mortalita v 2. týždni až 6. mesiaci po úraze u pacientov užívajúcich sodnú soľ metylprednizo­lónsukcinátu v porovnaní s placebom. Príčinná súvislosť pri liečbe sodnou soľou metylprednizo­lónsukcinátu preukázaná nebola.

Keďže komplikácie liečby glukokortikoidmi závisia na dávke a trvaní liečby, je potrebné v každom jednotlivom prípade zhodnotiť riziko a prínos liečby z hľadiska dávky, trvania liečby a spôsobu podávania – denne alebo intermitentne.

Súbežné užívanie aspirínu a nesteroidných antireumatík s kortikosteroidmi má podliehať zvýšenej opatrnosti.

Po podaní systémových kortikosteroidov bola hlásená feochromocytómová kríza, ktorá môže byť fatálna. Pacientom s podozrením alebo s potvrdeným feochromocytómom majú byť systémové kortikosteroidy podané až po zhodnotení rizika/benefitu.

U detí na dlhodobej liečbe kortikosteroidmi treba pozorne sledovať rast a vývoj.

Pri dlhotrvajúcom dennom podávaní glukokortikoidov môže byť spomalený rast. Preto by sa takáto schéma podávania mala obmedziť iba na najvážnejšie indikácie.

Dojčatá a deti sú pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi vystavené riziku zvýšeného intrakraniálne­ho tlaku.

Vysoké dávky korikosteroidov môžu u detí vyvolať pankreatitídu.

4.5 Liekové a iné interakcie

Metylprednizolón je substrát pre enzým cytochróm P450 (CYP) a prevažne sa metabolizuje enzýmom CYP3A. CYP3A4 je dominantný enzým z najpočetnejšej CYP rodiny v pečeni dospelých jedincov. Katalyzuje 6p-hydroxyláciu steroidov, základný krok metabolizácie vo fáze I endogénnych aj syntetických kortikosteroidov. Aj mnohé ďalšie látky, medzi nimi aj lieky sú substrátmi enzýmu CYP3A4 . Ukázalo sa, že niektoré ovplyňujú metabolizmus glukokortikoidov buď indukciou (upregulation) alebo inhibíciou enzýmu CYP3A4. (Tabuľka 2)

CYP3A4 INHIBÍTORY – Lieky inhibujúce aktivitu CYP3A4. Vo všeobecnosti znižujú pečeňový klírens a zvyšujú plazmatické koncentrácie liekov, ktoré sú substrátmi CYP3A4, ako napr. metylprednizolón. V prítomnosti CYP3A4 inhibítorov, môže byť potrebné vytitrovať dávku metylprednizolónu, aby sa predišlo steroidnej toxicite. (Tabuľka 2)

CYP3A4 INDUKTORY – lieky indukujúce aktivitu CYP3A4. Vo všeobecnosti zvyšujú pečeňový klírens s následným znížením plazmatických koncentrácií liekov, ktoré su substrátmi CYP3A4. Ich súčasné podávanie vyžaduje zvýšenie dávok metylprednizolónu, aby sa dosiahol želaný výsledok (Tabuľka 2).

CYP3A4 SUBSTRÁTY – v prítomnosti iného CYP3A4 substrátu môže byť pečeňový klírens metylprednizolónu ovplyvnený, čo vyžaduje primeranú úpravu dávky. Je pravdepodobné, že nežiaduce účinky spojené s užívaním lieku samotného, sú viac pravdepodobné pri súčasnom podávaní iného CYP3A4 substrátu. (Tabuľka 2)

ÚČINKY NESÚVISIACE S CYP3A4 – ostatné interakcie a účinky, ktoré sa vyskytujú pri liečbe metylprednizolónu sú uvedené v Tabuľke 2 nižšie.

Tabuľka 2. Významné interakcie liekov alebo látok/ účinok pri podaní s metylpredni­zolónom

– KARBAMAZEPÍN

• – FENOBARBITAL

• – FENYTOÍN

• 1) Pri súčasnom použití koritkosteroidov a anticholinergík, ako sú neuromuskulárne blokátory (pre ďalšie informácie pozri časť 4.4 Upozornenia a opatrenia, muskuloskeletárny účinok)

• 2) U pacientov užívajúcich koritkosteroidy sa pozoroval antagonizmus účinku na neuromuskulárnu blokádu pankurónia a vecurónia. Túto interakciu je možné pozorovať u všetkých kompetitívnych liekov na neuromuskulárnu blokádu.

• – APREPITANT

• – FOSAPREPITANT

• – ITRAKONAZOL

• – KETOKONAZOL

• 1) Inhibítory proteázy, ako indavirín a ritonavir môžu zvyšovať plazmatické koncentrácie kortikosteroidov.

• 2) Kortikosteroidy môžu indukovať metabolizmus inhibítorov HIV-proteáz čo má za následok zníženie plazmatických koncentrácií

• – CYKLOFOSFAMID

• – TAKROLIMUS

• – KLARITROMYCÍN

• – ERYTROMYCÍN

• 1) Pri podávaní kortikosteroidov a nesteroidných antireumatík je možná vyššia incidencia gastrointesti­nálneho krvácania.

• 2) Metylprednizolón môže zvyšovať klírens kyseliny acetylosalicylovej podávanej vo vysokých dávkach čo môže viesť k zníženej sérovej hladine salicylátu. Vysadenie metylprednizolónu môže viesť k zvýšeniu sérovej hladiny salicylátu, ktorá môže viesť k zvýšenému riziku salicylátovej toxicity.

Lieky znižujúce hladinu draslíka

Ak sa kortikosteroidy podávajú súbežne s liekmi znižujúcimi hladinu draslíka (napr. diuretiká), je potrebné intenzívne sledovať možný vývoj hypokalémie. Zvýšené riziko hypokaliémie je aj pri súbežnom podávaní amfotericínu B, xanténov alebo betablokátorov.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Fertilita

Kortikosteroidy spôsobili zhoršenie plodnosti v štúdiách na zvieratách (pozri časť 5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti).

Gravidita

Niektoré štúdie na zvieratách dokázali, že kortikosteroidy podávané matke môžu spôsobiť malformácie plodu.

Nakoľko sa u ľudí neuskutočnili adekvátne reprodukčné štúdie s kortikosteroidmi, použitie týchto liekov počas gravidity, u dojčiacich matiek alebo u žien v reprodukčnom veku si vyžaduje zvážiť možný prínos lieku voči potenciálnemu riziku pre matku, embryo alebo plod. Kortikosteroidy sa môžu používať počas gravidity len, ak je to nevyhnutne potrebné. Kortikosteroidy ľahko prestupujú cez placentu.

V jednej retrospektívnej štúdii sa u matiek užívajúcich kortikosteroidy zistil zvýšený výskyt novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Novorodenci matiek, ktoré počas tehotenstva dostávali značné dávky kortikosteroidov sa musia pozorne sledovať a vyhodnocovať na príznaky adrenálnej insuficiencie, hoci adrenálna insuficiencia u novorodencov exponovaných kortikosteroidmi in utero je vzácna.

U novorodencov matiek dlhodobo liečených kortikosteroidmi sa pozorovali katarakty.

V prípade pôrodu nie sú známe žiadne účinky.

Laktácia

Kortikosteroidy sa vylučujú do materského mlieka.

Kortikosteroidy v materskom mlieku môžu u dojčených detí potláčať rast a interferovať s endogénnou produkciou glukokortikoidov. Hoci sa neuskutočnili adekvátne repodukčné štúdie u ľudí, glukokortikoidy by sa mali podávať dojčiacim matkám len po starostlivom zvážení prínosu terapie a rizika pre dojča.

4.7  Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Vplyv kortikosteroidov na schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje nebol systematicky vyhodnotený. Pri liečbe kortikosteroidmi sú možné nežiaduce účinky ako závrate, vertigo, zrakové poruchy a únava. V takýchto prípadoch by pacienti nemali viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8  Nežiaduce účinky

Tieto nežiaduce účinky boli hlásené v súvislosti s kontraindikovaným spôsobom podania: Intratekálne/E­pidurálne: arachnoitída, funkčné gastrointestinálne poruchy/dysfunkcia močového mechúra, bolesť hlavy, meningitída, paraparézia/pa­raplégia, kŕče, poruchy vnímania. Frekvencia týchto nežiaducich účinkov nie je známa.

Tabuľka 3. Nežiaduce účinky

'zriedkavé prípady slepoty pri podávaní do lézie v oblasti tváre a hlavy *nepatrí do MedDRA názvoslovia

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v .

4.9 Predávkovanie

Neexistuje klinický syndróm akútneho predávkovania metylprednizo­lónacetátom.

Záznamy o akútnej toxicite a/alebo smrti z predávkovania kortikosteroidmi sú vzácne. Pri predávkovaní nie je k dispozícii žiadne antidotum. Liečba je podporná a symptomatická. Metylprednizolón je dialyzovateľný.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1  Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterape­utická skupina: Hormóny, ATC kód: H02AB04

Metylprednizolón je silný protizápalový steroid. Má vyšší protizápalový potenciál než prednizolón a má nižšiu tendenciu vyvolávať retenciu sodíka a vody, ako prednizolón.

5.2  Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia:

V jednej in-house štúdii ôsmych dobrovoľníkov sa stanovovala farmakokinetika jednotlivej intramuskulárnej dávky 40mg metylprednizo­lónacetátu. Priemerná hodnota individuálneho vrcholu plazmatickej koncentrácie bola 14.8 ± 8.6 ng/ml, priemerná hodnota individuálneho času dosiahnutia najvyššiej koncentrácie 7.25 ± 1.04 hodín a priemerná krivka pod čiarou (AUC) bola

• 1354.2 ± 424.1 ng/mL x hod (Deň 1–21).

Distribúcia:

Metylprednizolón sa značne distribuje do tkanív, prestupuje mozgovo-cievnu bariéru a vylučuje sa do materského mlieka. Zdanlivý distribučný objem je približne 1,4 l/kg. Väzba metylprednizolónu na plazmatické bielkoviny u ľudí je približne 77%.

Biotransformácia:

U ľudí sa metabolizmus metylprednizolónu uskutočňuje v pečeni na inaktívne metabolity; hlavné metabolity sú 20-a -hydroxymetylpred­nizolón a 20-p-hydroxymetylpred­nizolón. Metabolizmus v pečeni sa uskutočňuje primárne cez CYP3A4 (informácie o liekových interakciách pri metabolizme sprostredkovanom CYP3A4 pozri v časti 4.5 Liekové a iné interakcie). Metylprednizolón, tak ako mnohé CYP3A4 substráty, môže byť tiež substrátom pre ATP-viažuci transportný proteín p-glykoproteín, ktorý ovplyvňuje tkanivovú distribúciu a interakcie s inými liekmi.

Eliminácia:

Priemerný polčas vylučovania celkového metylprednizolónu je v rozmedzí 1.8 až 5.2 hodiny. Celkový klírens je približne 5 až 6 ml/min/kg.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní neodhalili žiadne neočakávané riziká.

Toxicita pozorovaná pri štúdiách s opakovanými dávkami sa očakáva pri kontinuálnej expozícii exogénnym adrenokortikos­teroidom.

Karcinogénny potenciál:

Dlhodobé štúdie na posúdenie karcinogénneho potenciálu u zvierat sa nerealizovali.

Mutagénny potenciál:

Nezistili sa žiadne dôkazy o možnom potenciáli genetických a chromozómových mutácií pri testoch v limitovaných štúdiách uskutočňovaných na bakteriálnych a cicavčích bunkách.

Reprodukčná toxicita:

Kortikosteroidy spôsobili zníženie plodnosti, keď boli podávané potkanom.

Kortikosteroidy sa ukázali ako teratogénne u mnohých druhov, pokiaľ užívali dávky ekvivalentné k ľudským dávkam. V zvieracích reprodukčných štúdiách, glukokortikoidy ako metylprednizolón zapríčiňovali malformity (ráštep podnebia, kostrové malformity) a vnútromaternicové spomalenie rastu.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1  Zoznam pomocných látok

Makrogol 3350, chlorid sodný, chlorid myristyl-y-picolínu, hydroxid sodný a/alebo kyselina chlorovodíková na úpravu pH, voda na injekciu.

6.2  Inkompatibility

Nevykonali sa štúdie kompatibility, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi.

6.3   Čas použiteľnosti

5 rokov.

6.4  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

6.5  Druh obalu a obsah balenia

Injekčná liekovka z hydrolytického skla typu I so zátkou z butylovej gumy, písomná informácia pre používateľa, papierová škatuľka

Veľkosť balenia:

1 injekčná liekovka x 1 ml

1 injekčná liekovka x 2 ml

1 injekčná liekovka x 5 ml

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6  Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Pred podaním parenterálnych liekov sa musí vizuálne skontrolovať prítomnosť tuhých častíc a zmena sfarbenia. Je potrebná striktná sterilná technika, aby sa predišlo iatrogénnym infekciám. Tento produkt nie je vhodný pre intravenózne a intratekálne podávanie a nesmie sa použiť ako injekčná liekovka na viacnásobné podávanie. Po podaní požadovanej dávky sa musí akákoľvek nespotrebovaná suspenzia zlikvidovať. Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.

Návod na použitie injekčnej striekačky:

Dôkladne pretrepte, aby sa vytvorila rovnorodá suspenzia.

• 1. Odstráňte kryt hrotu injekčnej striekačky.

• 2. Sterilným spôsobom nasaďte ihlu.

• 3. Odstráňte kryt ihly. Teraz je injekčná striekačka pripravená na použitie. Injekčnú striekačku po podaní zlikvidujte. Znovu nepoužívajte.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Pfizer Europe MA EEIG

Sandwich, Kent CT13 9NJ

Veľká Británia

8.   REGISTRAČNÉ ČÍSLO

56/0191/71-C/S

9.  DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 27.august 1971

Dátum posledného predĺženia registrácie: 15. október 2007