Escitalopram Accord 10 mg filmom obalené tablety - súhrnné informácie

Escitalopram Accord 10 mg filmom obalené tablety

Escitalopram Accord 20 mg filmom obalené tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

• 10 mg: Každá tableta obsahuje 10 mg escitalopramu (vo forme oxalátu).

20 mg: Každá tableta obsahuje 20 mg escitalopramu (vo forme oxalátu).

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Filmom obalená tableta.

10 mg: Biele až takmer biele oválne bikonvexné filmom obalené približne 8,10 mm dlhé a 5,60 mm široké tablety s označením ‘1’ a ‘0’ na oboch stranách deliacej ryhy na jednej strane a hladké na druhej strane.

20 mg: Biele až takmer biele oválne bikonvexné filmom obalené približne 11,60 mm dlhé a 7,10 mm široké tablety s deliacou ryhou na jednej strane a hladké na druhej strane.

10mg a 20mg tablety sa môžu rozdeliť na rovnaké dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

• Liečba depresívnych epizód.
• Liečba panickej poruchy s agorafóbiou alebo bez agorafóbie.
• Liečba sociálnej úzkostnej poruchy (sociálnej fóbie).
• Liečba generalizovanej úzkostnej poruchy.
• Liečba obsedantno-kompulzívnej poruchy.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Bezpečnosť denných dávok vyšších ako 20 mg sa nepreukázala.

Escitalopram Accord filmom obalené tablety sa podávajú ako jednorazová denná dávka a môžu sa užívať s jedlom alebo bez jedla.

Depresívna epizóda

Zvyčajné dávkovanie je 10 mg jedenkrát denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 20 mg denne.

Na dosiahnutie antidepresívnej odpovede sú zvyčajne potrebné 2 až 4 týždne. Po ústupe symptómov je potrebné pokračovať v liečbe minimálne 6 mesiacov na konsolidáciu odpovede.

Panická porucha s agorafóbiou alebo bez agorafóbie

V prvom týždni sa odporúča úvodná dávka 5 mg, potom zvýšenie dávky na 10 mg denne. Dávka sa môže ďalej zvyšovať až na maximálne 20 mg denne v závislosti od individuálnej odpovede pacienta.

Maximálna účinnosť sa dosahuje približne po 3 mesiacoch. Liečba trvá niekoľko mesiacov.

Sociálna úzkostná porucha

Zvyčajné dávkovanie je 10 mg jedenkrát denne. Na dosiahnutie ústupu symptómov sú zvyčajne potrebné 2 až 4 týždne liečby. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže následne znížiť na 5 mg alebo zvýšiť na maximálne 20 mg denne.

Sociálna úzkostná porucha je ochorenie s chronickým priebehom a na konsolidáciu odpovede sa odporúča 12-týždňová liečba. Dlhodobá liečba pacientov, ktorí reagovali na liečbu, sa sledovala počas 6 mesiacov a v individuálnych prípadoch je možné zvažovať jej využitie na prevenciu recidívy; prospech liečby sa má v pravidelných intervaloch prehodnocovať.

Sociálna úzkostná porucha je dobre definovaný diagnostický termín označujúci konkrétnu poruchu, ktorá sa nemá zamieňať s nadmernou hanblivosťou. Farmakoterapia je indikovaná len v prípade, že táto porucha výrazne zasahuje do pracovných a sociálnych činností pacienta.

Táto liečba nebola porovnaná s kognitívnou behaviorálnou terapiou. Farmakoterapia je súčasťou celkovej terapeutickej stratégie.

Generalizovaná úzkostná porucha

Začiatočné dávkovanie je 10 mg jedenkrát denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 20 mg denne.

Dlhodobá liečba pacientov, ktorí reagovali na liečbu, sa sledovala počas 6 mesiacov u pacientov užívajúcich 20 mg. Prospech liečby a dávka sa majú v pravidelných intervaloch prehodnocovať (pozri časť 5.1).

Obsedantno-kompulzívna porucha

Začiatočné dávkovanie je 10 mg jedenkrát denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 20 mg denne.

Keďže obsedantno-kompulzívna porucha je chronické ochorenie, pacienti sa majú liečiť dostatočne dlhú dobu, aby sa zabezpečilo odstránenie symptómov.

Prospech liečby a dávka sa majú v pravidelných intervaloch prehodnocovať (pozri časť 5.1).

Starší pacienti (> 65 rokov)

Začiatočná dávka je 5 mg jedenkrát denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne (pozri časť 5.2).

Účinnosť Escitalopramu Accord filmom obalených tabliet pri sociálnej úzkostnej poruche sa neskúmala u starších pacientov.

Pediatrická populácia (<18 rokov)

Escitalopram Accord filmom obalené tablety sa nemajú používať na liečbu detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (pozri časť 4.4).

Porucha funkcie obličiek

U pacientov s miernou alebo stredne závažnou poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov so závažne zníženou funkciou obličiek (CLCR menej ako 30 ml/min) sa odporúča opatrnosť (pozri časť 5.2).

Porucha funkcie pečene

Počas prvých dvoch týždňov liečby sau pacientov s miernou alebo stredne závažnou poruchou funkcie pečene odporúča úvodná dávka 5 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne. U pacientov so závažne zníženou funkciou pečene sa odporúča opatrnosť a mimoriadne starostlivá titrácia dávky (pozri časť 5.2).

Slabí metabolizéri CYP 2C19

U pacientov, o ktorých je známe, že sú slabí metabolizéri, čo sa týka CYP2C19, sa počas prvých dvoch týždňov liečby odporúča úvodná dávka 5 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na 10 mg denne (pozri časť 5.2).

Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončovaní liečby

Je potrebné vyhnúť sa náhlemu ukončeniu liečby. Pri ukončovaní liečby escitalopramom sa má dávka postupne znižovať v priebehu minimálne jedného až dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko symptómov z vysadenia (pozri časti 4.4 a 4.8). Ak sa po znížení dávky alebo po ukončení liečby objavia ťažko tolerovateľné symptómy, potom je možné zvážiť obnovenie liečby s pôvodne predpísanou dávkou. Následne môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale v pozvoľnejšom tem­pe.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na escitalopram alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Escitalopram je kontraindikovaný u pacientov so známym predĺžením QT intervalu alebo s vrodeným syndrómom dlhého QT intervalu.

Používanie escitalopramu spolu s liekmi, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval je kontraindikované (pozri časť 4.5).

Súbežná liečba neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (inhibítormi MAO) je kontraindikovaná z dôvodu rizika vzniku sérotonínového syndrómu s agitáciou, tremorom, hypertermiou a pod (pozri časť 4.5).

Kombinácia escitalopramu s reverzibilnými inhibítormi MAO-A (napr. moklobemidom) alebo s reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO linezolidom je kontraindikovaná z dôvodu rizika nástupu sérotonínového syndrómu (pozri časť 4.5).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nasledujúce osobitné upozornenia a opatrenia sa vzťahujú na terapeutickú skupinu SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu).

Pediatrická populácia

Escitalopram Accord filmom obalené tablety sa nemajú používať na liečbu detí a dospievajúcich vo veku do 18 rokov. V klinických štúdiách u detí a dospievajúcich liečených antidepresívami bolo v porovnaní s placebom častejšie pozorované samovražedné správanie (pokusy o samovraždu a suicidálne myšlienky) a hostilita (najmä agresivita, vzdorovité správanie a zlosť). Ak sa na základe klinickej potreby predsa len lekár rozhodne pre liečbu, pacient má byť starostlivo monitorovaný z dôvodu možného výskytu suicidálnych príznakov. Navyše chýbajú dlhodobé údaje o bezpečnosti liečby u detí a dospievajúcich týkajúce sa rastu, dospievania a kognitívneho a behaviorálneho vývoja.

Paradoxná úzkosť

U niektorých pacientov s panickou poruchou sa môžu na začiatku liečby antidepresívami zvýrazniť symptómy úzkosti. Táto paradoxná reakcia zvyčajne vymizne v priebehu dvoch týždňov počas pokračujúcej liečby. Na zníženie pravdepodobnosti výskytu anxiogénneho účinku sa odporúča nízka začiatočná dávka (pozri časť 4.2).

Epileptické záchvaty

Escitalopram sa má vysadiť, keď sa u pacienta po prvý krát vyskytnú epileptické záchvaty, alebo keď sa zvýši frekvencia epileptických záchvatov (u pacientov, ktorým už bola predtým diagnostikovaná epilepsia). U pacientov s nestabilnou epilepsiou sa treba vyhýbať podávaniu SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsiou majú byť starostlivo monitorovaní.

Mánia

SSRI sa majú používať s opatrnosťou u pacientov s mániou/hypomániou v anamnéze. Ak pacient prechádza do manickej fázy, SSRI sa majú vysadiť.

Diabetes

U pacientov s diabetom môže liečba so SSRI ovplyvniť kontrolu glykémie (hypoglykémia alebo hyperglykémia). Môže byť potrebné upraviť dávkovanie inzulínu a/alebo perorálnych hypoglykemík.

Samovražda/sa­movražedné myšlienky alebo klinické zhoršenie

Depresia je spojená so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodzovaním a samovraždou (udalosti súvisiace so samovraždou). Toto riziko pretrváva, pokiaľ nedôjde k signifikantnej remisii. Keďže k zlepšeniu nemusí dôjsť počas prvých pár alebo viacerých týždňov liečby, pacientov je potrebné starostlivo monitorovať, až pokiaľ nedôjde k takému zlepšeniu. Je všeobecne známe z klinických skúsenosti, že riziko samovraždy môže byť zvýšené v skorých štádiách zotavovania.

Iné psychické stavy, na liečbu ktorých je escitalopram predpisovaný, môžu byť tiež spojené so zvýšeným rizikom suicidálneho správania. Navyše, tieto stavy môžu byť komorbidné s veľkou depresívnou poruchou. Rovnaké opatrenia dodržiavané pri liečbe pacientov s veľkou depresívnou poruchou je preto potrebné dodržiavať aj pri liečbe pacientov s inými psychickými poruchami.

Je známe, že pacienti s anamnézou samovrážd alebo významnými prejavmi samovražedných myšlienok pred začatím liečby, majú väčšie riziko samovražedných myšlienok alebo samovražedných pokusov, preto majú byť starostlivo sledovaní počas liečby. Metaanalýza placebom kontrolovaných klinických štúdií antidepresív u dospelých pacientov so psychickými poruchami preukázali u pacientov vo veku do 25 rokov zvýšené riziko suicidálneho správania pri antidepresívach v porovnaní s placebom. Pacientov, obzvlášť s vysokým rizikom suicidálnych myšlienok, je potrebné hlavne na začiatku liečby a po zmene dávkovania starostlivo monitorovať.

Pacienti (a ich opatrovatelia) majú byť upozornení na potrebu sledovať výskyt akéhokoľvek klinického zhoršenia, samovražedného správania alebo myšlienok a nezvyčajných zmien v správaní a vyhľadať lekársku pomoc ihneď, ako sa tieto príznaky objavia.

Akatízia/psycho­motorický nepokoj

Používanie SSRI/SNRI bolo spojené s vývojom akatízie charakterizovanej subjektívne nepríjemným alebo vyčerpávajúcim nepokojom a potrebou častého pohybu sprevádzanou neschopnosťou sedieť alebo nehybne stáť. Takýto stav sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje počas prvých pár týždňov liečby. Ak sa u pacientov objavia tieto symptómy, zvyšovanie dávky môže byť škodlivé.

Hyponatriémia

Pri používaní SSRI, pravdepodobne z dôvodu neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH), bola zriedkavo hlásená hyponatriémia, ktorá zvyčajne ustúpi po ukončení liečby.

U pacientov vystavených riziku, ako sú starší pacienti, pacienti s cirhózou alebo pacienti súbežne liečení liekmi, o ktorých je známe, že spôsobujú hyponatriémiu, je potrebná opatrnosť.

Krvácanie

Pri podávaní SSRI sa zaznamenalo abnormálne kožné krvácanie, ako sú ekchymózy a purpura.

U pacientov užívajúcich SSRI, predovšetkým pri súbežnom používaní s perorálnymi antikoagulanciami, s liekmi, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu trombocytov (napr. atypické antipsychotiká a fenotiazíny, väčšina tricyklických antidepresív, kyselina acetylsalicylová a nesteroidové protizápalové lieky (NSAID), tiklopidín a dipyridamol) a u pacientov so známou náchylnosťou ku krvácaniu, sa odporúča opatrnosť.

ECT (elektrokonvulzívna liečba)

Keďže klinické skúsenosti so súbežným podávaním SSRI a použitím ECT sú obmedzené, odporúča sa opatrnosť.

Sérotonínový syndróm

Ak sa escitalopram používa súbežne s liekmi so sérotonergnými účinkami, ako je sumatriptán alebo iné triptány, tramadol a tryptofán, odporúča sa opatrnosť.

V zriedkavých prípadoch bol hlásený sérotonínový syndróm u pacientov užívajúcich SSRI súbežne so sérotonergnými liekmi. Kombinácia symptómov, ako je agitácia, tremor, myoklónia a hypertermia môže naznačovať rozvoj tohto ochorenia. Ak sa objavia, liečba so SSRI a sérotonergným liekom sa má okamžite ukončiť a je potrebné pristúpiť k symptomatickej liečbe.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné používanie SSRI a rastlinných prípravkov obsahujúcich ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum) môže mať za následok zvýšený výskyt nežiaducich reakcií (pozri časť 4.5).

Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončovaní liečby

Symptómy z vysadenia pri ukončovaní liečby sú časté, obzvlášť po náhlom vysadení lieku (pozri časť 4.8). Nežiaduce udalosti pri ukončovaní liečby sa v klinických štúdiách pozorovali približne u 25% pacientov liečených escitalopramom a u 15% pacientov užívajúcich placebo.

Riziko výskytu symptómov z vysadenia závisí od niekoľkých faktorov vrátane trvania liečby a dávky a rýchlosti znižovania dávky. Závrat, poruchy zmyslového vnímania (vrátane parestézie a pocitov elektrických šokov), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitácia alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšie hlásené reakcie. Tieto symptómy sú zvyčajne mierne až stredne závažné; u niektorých pacientov však môžu byť závažnejšie z hľadiska intenzity.

Zvyčajne sa vyskytujú počas prvých niekoľkých dní ukončovania liečby, avšak u pacientov, ktorí neúmyselne vynechali dávku, sa takéto príznaky zaznamenali veľmi zriedkavo.

Tieto príznaky majú zvyčajne obmedzený priebeh a obvykle vymiznú v priebehu 2 týždňov, aj keď u niektorých jednotlivcov môžu pretrvávať dlhšie (2–3 mesiace alebo dlhšie). Preto sa pri ukončovaní liečby odporúča postupne znižovať dávku escitalopramu počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov, podľa potrieb pacienta (pozri „Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončovaní liečby“, časť 4.2).

Ischemická choroba srdca

Z dôvodu obmedzených klinických skúseností sa u pacientov s ischemickou chorobou srdca odporúča opatrnosť (pozri časť 5.3).

Predĺženie QT intervalu

Pri escitaloprame bolo zistené predĺženie QT intervalu v závislosti od dávky. Prípady predĺženia QT intervalu a ventrikulárnej arytmie vrátane torsades de pointes boli hlásené počas obdobia po uvedení lieku na trh, prevažne u pacientov ženského pohlavia s hypokaliémiou alebo s už existujúcim predĺžením QT intervalu alebo iným srdcovým ochorením (pozri časti 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnosť sa odporúča u pacientov s významnou bradykardiou: alebo u pacientov s nedávnym infarktom myokardu alebo nekompenzovaným zlyhávaním srdca.

Poruchy elektrolytov ako hypokaliémia a hypomagneziémia zvyšujú riziko malígnej arytmie a majú byť upravené skôr, ako sa začne liečba escitalopramom.

Ak sú vyšetrovaní pacienti so stabilizovaným srdcovým ochorením, má sa zvážiť EKG kontrola skôr, ako sa začne liečba.

Ak sa znaky srdcovej arytmie vyskytnú počas liečby escitalopramom, liečba sa má ukončiť a má sa uskutočniť EKG vyšetrenie.

Glaukóm so zatvoreným uhlom

SSRI vrátane escitalopramu môžu mať vplyv na veľkosť zrenice s následkom mydriázy. Tento mydriatický účinok má potenciál zúžiť očný uhol, a tým zvýšiť vnútroočný tlak a spôsobiť glaukóm so zatvoreným uhlom, najmä u predisponovaných pacientov. Escitalopram sa má preto u pacientov s glaukómom so zatvoreným uhlom alebo glaukómom v anamnéze užívať s opatrnosťou.

4.5 Liekové a iné interakcieKontraindikované kombinácie

Predĺženie QT intervalu

Farmakokinetické a farmakodynamické interakčné štúdie s escitalopramom v kombinácii s inými liekmi, ktoré predlžujú interval QT, sa nevykonali. Aditívny účinok escitalopramu a týchto liekov nie je možné vylúčiť. Preto je súbežné podanie escitalopramu s liekmi, ktoré predlžujú QT interval, ako sú antiarytmiká triedy IA a III, antipsychotiká (napr. deriváty fenotiazínu, pimozid, haloperidol), tricyklické antidepresíva, niektoré antimikrobiálne látky (napr. sparfloxacín, moxifloxacín, erytromycín i.v., pentamidín, antimalariká, najmä halofantrín), určité antihistaminiká (napr. astemizol, mizolastín) kontraindikované.

Ireverzibilné neselektívne inhibítory MAO (IMAO)

Boli hlásené prípady závažných reakcií u pacientov užívajúcich SSRI v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) a u pacientov, ktorí nedávno ukončili liečbu so SSRI a začali liečbu s IMAO (pozri časť 4.3). V niektorých prípadoch sa u pacientov rozvinul sérotonínový syndróm (pozri časť 4.8).

Escitalopram je kontraindikovaný v kombinácii s neselektívnymi, ireverzibilný­mi IMAO.

Escitalopram sa môže začať podávať 14 dní po ukončení liečby ireverzibilným IMAO. Po ukončení liečby escitalopramom má uplynúť minimálne 7 dní pred začatím liečby neselektívnym, ireverzibilným I­MAO.

Reverzibilný selektívny inhibítor MAO-A (moklobemid)

Z dôvodu rizika vzniku sérotonínového syndrómu je kombinácia escitalopramu s inhibítorom MAO-A ako je moklobemid kontraindikovaná (pozri časť 4.3). Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, liečba sa má začať najnižšou odporúčanou dávkou a je potrebné zintenzívniť klinické sledovanie pacienta.

Reverzibilný neselektívny inhibítor MAO (linezolid)

Antibiotikum linezolid je reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO a nemá sa podávať pacientom, ktorí sú liečení escitalopramom. Ak je takáto kombinácia nevyhnutná, má sa podávať v minimálnych dávkach a pod starostlivým dohľadom lekára (pozri časť 4.3).

Ireverzibilný selektívny inhibítor MAO-B (selegilín)

V kombinácii so selegilínom (ireverzibilným inhibítorom MAO-B) je potrebná opatrnosť z dôvodu rizika vzniku sérotonínového syndrómu. Selegilín v dávkach až do 10 mg/deň sa bezpečne používal súbežne s racemickým citalopramom.

Kombinácie vyžadujúce opatrnosť pri používaní

Sérotonergné lieky

Súbežné podávanie so sérotonergnými liekmi (napr. tramadolom, sumatriptánom a inými triptánmi) môže spôsobiť sérotonínový syndróm.

Lieky znižujúce prah epileptických záchvatov

SSRI môžu znížiť prah epileptických záchvatov. Pri súbežnom používaní iných liekov, ktoré sú schopné znižovať prah epileptických záchvatov, sa odporúča opatrnosť [napr. antidepresíva (tricyklické, SSRI), neuroleptiká (fenotiazíny, tioxantény a butyrofenóny), meflochín, bupropión a tramadol].

Lítium, tryptofán

Boli hlásené prípady zosilnenia účinkov pri súbežnom podávaní SSRI s lítiom alebo tryptofánom, preto je pri súbežnom používaní SSRI spolu s týmito liekmi potrebná opatrnosť.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné používanie SSRI a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) môže mať za následok zvýšený výskyt nežiaducich reakcií (pozri časť 4.4).

Krvácanie

Ak sa escitalopram kombinuje s perorálnymi antikoagulanciami, môže dôjsť k ovplyvneniu antikoagulačných účinkov. U pacientov, ktorí sú liečení perorálnymi antikoagulanciami, treba na začiatku liečby alebo pri ukončení liečby escitalopramom starostlivo sledovať koaguláciu (pozri časť 4.4). Súbežné užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) môže zvýšiť riziko krvácania (pozri časť 4.4).

Alkohol

Nepredpokladajú sa žiadne farmakodynamické ani farmakokinetické interakcie medzi escitalopramom a alkoholom. Avšak rovnako ako pri iných psychotropných liekoch sa kombinácia s alkoholom neodporúča.

Lieky vyvolávajúce hypokaliémiu/hy­pomagneziémiu

Pri súbežnom užívaní liekov vyvolávajúcich hypokaliémiu/hy­pomagneziémiu je potrebná opatrnosť, pretože tieto stavy zvyšujú riziko malígnych arytmií (pozri časť 4.4).

Vplyv iných liekov na farmakokinetiku escitalopramu

Metabolizmus escitalopramu je sprostredkovaný predovšetkým enzýmom CYP 2C19. CYP 3A4 a CYP 2D6 môžu tiež prispievať k metabolizmu, aj keď v menšej miere. Zdá sa, že metabolizmus hlavného metabolitu S-DCT (demetylovaného escitalopramu) je čiastočne katalyzovaný CYP 2D6.

Súbežné podávanie escitalopramu s omeprazolom (inhibítorom CYP 2C19) v dávke 30 mg jedenkrát denne viedlo k miernemu (približne 50%) zvýšeniu plazmatických koncentrácií escitalopramu.

Súbežné podávanie escitalopramu s cimetidínom (stredne silným všeobecným enzýmovým inhibítorom) v dávke 400 mg dvakrát denne viedlo k miernemu (približne 70%) zvýšeniu plazmatických koncentrácií escitalopramu. Pri podávaní escitalopramu v kombinácii s cimetidínom sa odporúča opatrnosť. Môže byť potrebná úprava dávky.

Preto je potrebná opatrnosť pri súbežnom používaní s inhibítormi CYP 2C19 (napr. omeprazolom, esomeprazolom, fluvoxamínom, lansoprazolom, tiklopidínom) alebo cimetidínom. Zníženie dávky escitalopramu môže byť nevyhnutné na základe sledovania vedľajších účinkov počas súbežnej liečby.

Vplyv escitalopramu na farmakokinetiku iných liekov

Escitalopram je inhibítorom enzýmu CYP 2D6. Opatrnosť sa odporúča, keď sa escitalopram podáva súbežne s liekmi, ktoré sú metabolizované predovšetkým týmto enzýmom a ktoré majú úzky terapeutický index, napr. flekainid, propafenón a metoprolol (ak sa používajú pri srdcovom zlyhávaní), alebo s niektorými liekmi, ktoré ovplyvňujú CNS a sú metabolizované predovšetkým CYP 2D6, napr. antidepresíva ako dezipramín, klomipramín a nortriptylín alebo antipsychotiká ako risperidón, tioridazín a haloperidol. Môže byť potrebná úprava dávkovania.

Súbežné podávanie s dezipramínom alebo metoprololom malo v obidvoch prípadoch za následok dvojnásobné zvýšenie plazmatických hladín týchto dvoch substrátov CYP 2D6.

V štúdiách in vitro sa preukázalo, že escitalopram môže spôsobiť tiež slabú inhibíciu CYP 2C19.

Pri súbežnom používaní liekov, ktoré sú metabolizované CYP 2C19, sa odporúča opatrnosť.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

K dispozícii sú iba obmedzené klinické údaje týkajúce sa gravidných žien vystavených účinku escitalopramu. Štúdie na zvieratách ukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Escitalopram Accord filmom obalené tablety sa nemajú užívať počas gravidity, pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné a len po dôkladnom zvážení pomeru rizika a prínosu.

Ak matka pokračovala v užívaní Escitalopramu Accord filmom obalených tabliet v neskorších štádiách gravidity, hlavne v treťom trimestri, je potrebné sledovať novorodenca. Je potrebné vyhnúť sa náhlemu ukončeniu užívania počas gravidity.

U novorodencov matiek, ktoré používali SSRI/SNRI v neskorších štádiách gravidity, sa môžu objaviť nasledujúce symptómy: respiračná tieseň, cyanóza, apnoe, epileptické záchvaty, nestabilita telesnej teploty, problémy s kŕmením, vracanie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, nervozita, podráždenosť, letargia, neustály plač, ospalosť a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy môžu byť spôsobené buď sérotonínergnými účinkami alebo sú to symptómy z vysadenia. Vo väčšine prípadov sa komplikácie objavia okamžite alebo v krátkom čase (< 24 hodín) po pôrode.

Epidemiologické štúdie naznačujú, že použitie SSRI počas tehotenstva, najmä počas pokročilého tehotenstva, môže zvýšiť riziko vzniku perzistujúcej pľúcnej hypertenzie novorodencov (PPHN).

Pozorované riziko bolo približne 5 prípadov na 1 000 tehotenstiev. V bežnej populácii sa vyskytujú 1 až 2 prípady PPHN na 1 000 tehotenstiev.

Dojčenie

Predpokladá sa, že escitalopram sa vylučuje do ľudského mlieka. Preto sa počas liečby neodporúča dojčiť.

Fertilita

Údaje zo štúdií na zvieratách ukázali, že citalopram môže ovplyvniť kvalitu spermií (pozri časť 5.3). Spontánne hlásenia pri niektorých SSRI ukázali, že vplyv na kvalitu spermií je reverzibilný. Vplyv na fertilitu u ľudí nebol doteraz pozorovaný.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Hoci sa preukázalo, že escitalopram nemá žiadny vplyv na intelektové schopnosti ani psychomotorický výkon, každá psychoaktívna látka môže ovplyvniť úsudok alebo schopnosti.

Pacientov je potrebné upozorniť na potenciálne riziko ovplyvnenia ich schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sa najčastejšie vyskytujú počas prvého alebo druhého týždňa liečby a zvyčajne sa ich intenzita a frekvencia s pokračujúcou liečbou znižuje.

Tabuľkový zoznam nežiaducich účinkov

Nežiaduce účinky známe pre SSRI a taktiež hlásené pri escitaloprame v placebom kontrolovaných klinických štúdiách alebo ako spontánne hlásenia po uvedení lieku na trh sú uvedené nižšie podľa tried orgánových systémov a frekvencie výskytu.

Frekvencie sú prevzaté z klinických štúdií; nie sú upravené vzhľadom k placebu. Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), menej časté (>1/1 000 až <1/100), zriedkavé (>1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000), alebo neznáme (z dostupných údajov).

1 Prípady samovražedných myšlienok a samovražedného správania boli hlásené počas liečby escitalopramom alebo v krátkom čase po ukončení liečby (pozri časť 4.4).

2 Tieto udalosti boli hlásené pre liekovú triedu SSRI.

Predĺženie QT intervalu

Počas obdobia po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady predĺženia QT intervalu a ventrikulárnej arytmie vrátane torsades de pointes prevažne u pacientov ženského pohlavia, pacientov

s hypokaliémiou alebo s už existujúcim predĺžením QT intervalu alebo iným ochorením srdca (pozri časti 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Skupinové účinky

Epidemiologické štúdie vykonané hlavne na pacientoch vo veku 50 rokov a starších poukázali na zvýšené riziko zlomenín kostí u pacientov, ktorí užívajú SSRI a tricyklické antidepresíva (TCA). Mechanizmus vedúci k tomuto riziku nie je známy.

Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončovaní liečby

Ukončenie liečby so SSRI/SNRI (obzvlášť, ak je náhle) často vedie k symptómom z vysadenia. Závrat, poruchy zmyslového vnímania (vrátane parestézie a pocitu elektrických šokov), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitácia alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emocionálna nestabilita, podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšie hlásené reakcie. Tieto udalosti sú zvyčajne mierne až stredne závažné a majú obmedzený priebeh; avšak u niektorých pacientov môžu mať závažný a/alebo dlhodobejší priebeh. Preto, ak už liečba escitalopramom nie je viac potrebná, odporúča sa postupné vysadzovanie lieku postupným znižovaním dávky (pozri časť 4.2 a 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v *.

4.9 Predávkovanie

Toxicita

Klinické údaje o predávkovaní escitalopramom sú obmedzené a v mnohých prípadoch zahŕňajú súbežné predávkovanie inými liekmi. Vo väčšine prípadov boli hlásené len mierne alebo žiadne symptómy. Fatálne prípady predávkovania samotným escitalopramom boli hlásené zriedkavo; vo väčšine prípadov išlo o súbežné predávkovanie s inými liekmi. Užitie dávok medzi 400 mg a 800 mg samotného escitalopramu bolo bez akýchkoľvek závažných symptómov.

Symptómy

Symptómy pozorované v hlásených prípadoch predávkovania escitalopramom zahŕňajú hlavne symptómy týkajúce sa centrálneho nervového systému (pohybujúce sa od závratu, tremoru a agitácie po zriedkavé prípady sérotonínového syndrómu, kŕčov a kómy), gastrointesti­nálneho systému

(nauzea/vracanie) a kardiovaskulárneho systému (hypotenzia, tachykardia, predĺženie QT intervalu a arytmia) a poruchy rovnováhy elektrolytov/te­kutín (hypokaliémia, hyponatriémia).

Liečba

Neexistuje špecifické antidotum. Zabezpečte a udržujte priechodné dýchacie cesty, zaistite adekvátnu oxygenáciu a respiračnú funkciu. Je potrebné zvážiť výplach žalúdka a použitie aktívneho uhlia.

Výplach žalúdka sa má urobiť čo najskôr po perorálnom užití. Odporúča sa monitorovanie srdcových a vitálnych funkcií súbežne so všeobecnými symptomatickými podpornými opatreniami. V prípade predávkovania u pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca/bradyaryt­miou, u pacientov užívajúcimi súbežne lieky, ktoré predlžujú QT interval alebo u pacientov so zmeneným metabolizmom, napr.

v dôsledku poškodenia pečene, sa odporúča EKG sledovanie.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresíva, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu

ATC kód: N06AB10

Mechanizmus účinku

Escitalopram je selektívny inhibítor spätného vychytávania sérotonínu (5-HT) s vysokou afinitou k primárnemu väzbovému miestu. Tiež sa viaže na alosterické miesto na sérotonínovom transportéri, s 1 000-násobne nižšou afinitou.

Escitalopram má len nízku alebo žiadnu afinitu voči viacerým receptorom, vrátane 5-HT1A, 5-HT2, DA Dia D2 receptorov, ai-, a2-, p-adrenoreceptorov, histamínových Hi, muskarínových cholinergných, benzodiazepínových a opioidných receptorov.

Inhibícia spätného vychytávania 5-HT je jediným pravdepodobným mechanizmom účinku, ktorý vysvetľuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu.

Klinická účinnosť

Epizódy veľkej depresie

Zistilo sa, že escitalopram je účinný pri akútnej liečbe epizód veľkej depresie v troch zo štyroch dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, krátkodobých (8-týždňových) štúdiách. V dlhodobej štúdii zameranej na prevenciu relapsu bolo 274 pacientov, ktorí v úvodnej 8-týždňovej nezaslepenej fáze liečby odpovedali na liečbu escitalopramom v dávkach i0 alebo 20 mg/deň, bolo počas 36 týždňov randomizovaných na pokračovanie v liečbe escitalopramom s rovnakou dávkou alebo im bolo podávané placebo. V tejto štúdii sa u pacientov, ktorí naďalej dostávali escitalopram, zaznamenal významne dlhší čas do relapsu počas nasledujúcich 36 týždňov v porovnaní s tými, ktorí dostávali placebo.

Sociálna úzkostná porucha

Escitalopram bol účinný pri sociálnej úzkosti v troch krátkodobých (i2 týždňových) štúdiách ako aj v 6 mesačnej štúdii zameranej na prevenciu relapsu u pacientov odpovedajúcich na liečbu. V 24-týždňovej štúdii na stanovenie dávky bola potvrdená účinnosť dávok 5 mg, 10 mg a 20 mg escitalopramu.

Generalizovaná úzkostná porucha

Escitalopram v dávkach 10 a 20 mg/deň bol účinný v štyroch zo štyroch placebom kontrolovaných štúdiách.

V súhrnných údajoch z troch štúdií s podobným dizajnom, ktoré zahŕňali 421 pacientov liečených escitalopramom a 419 pacientov, ktorí dostávali placebo bolo 47,5% a 28,9% pacientov, ktorí odpovedali na liečbu v uvedenom poradí a do remisie sa dostalo 37,1 % pacientov na escitaloprame voči 20,8 % pacientom, ktorým bolo podávané placebo. Pretrvávajúci účinok sa pozoroval od 1. týždňa.

Udržanie účinnosti escitalopramu v dávke 20 mg/deň sa preukázalo v 24– až 76-týždňovej, randomizovanej štúdii zameranej na udržanie účinnosti u 373 pacientov, ktorí odpovedali na liečbu počas úvodnej 12-týždňovej nezaslepenej liečby.

Obsedantno-kompulzívna porucha

V randomizovanej, dvojito zaslepenej, klinickej štúdii sa celkové skóre Y-BOCS pri escitaloprame v dávke 20 mg/deň oddelilo od skóre pacientov dostávajúcich placebo po 12 týždňoch. Po 24 týždňoch boli obe dávky escitalopramu 10 a 20 mg/deň účinnejšie v porovnaní s placebom.

Prevencia relapsu sa preukázala pri dávkach 10 a 20 mg/deň escitalopramu u pacientov, ktorí odpovedali na escitalopram v nezaslepenej 16-týždňovej perióde a ktorí vstúpili do 24-týždňovej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie.

Farmakodynamické účinky

V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, EKG štúdii u zdravých jedincov sa pozorovala zmena v QTc (úprava podľa Fridericia) oproti východiskovej hodnote 4,3 ms (90% IS, 2,2 – 6,4) pri dávke 10 mg/deň a 10,7 ms (90% IS, 8,6 – 12,8) pri supraterapeutickej dávke 30 mg/deň (pozri časti 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Absorpcia je takmer úplná a nezávislá od príjmu potravy. (Priemerný čas do dosiahnutia maximálnej koncentrácie (priemerné Tmax) je 4 hodiny po opakovaných dávkach). Podobne ako pri racemickom citaloprame sa predpokladá, že absolútna biologická dostupnosť escitalopramu je približne 80%.

Distribúcia

Zdanlivý distribučný objem (Vd.(!/F) po perorálnom podaní je približne 12 až 26 l/kg. Väzba na plazmatické proteíny je nižšia ako 80% pre escitalopram a pre jeho hlavné metabolity.

Biotransformácia

Escitalopram sa metabolizuje v pečeni na demetylované a didemetylované metabolity. Obidva sú farmakologicky aktívne. Alternatívne môže dôjsť k oxidácii dusíka, čím vznikne N-oxidový metabolit. Materská látka aj metabolity sa čiastočne vylučujú vo forme glukuronidov. Po opakovanom podaní sú priemerné koncentrácie demetylovaného metabolitu zvyčajne 28 – 31%

a didemetylovaného metabolitu < 5% koncentrácie escitalopramu. Biotransformácia escitalopramu na demetylovaný metabolit je sprostredkovaná hlavne enzýmom CYP 2C19. Do určitej miery sa môžu podieľať aj enzýmy CYP 3A4 a CYP 2D6.

Eliminácia

Eliminačný polčas (t^p) po opakovanom podaní je približne 30 hodín a perorálny plazmatický klírens (Cloral) je približne 0,6 l/min. Hlavné metabolity majú významne dlhší eliminačný polčas. Predpokladá sa, že escitalopram a hlavné metabolity sa eliminujú tak hepatálnou (metabolickou), ako aj renálnou cestou, pričom väčšia časť dávky sa vylučuje močom vo forme metabolitov.

Linearita

Farmakokinetika je lineárna. Rovnovážne hladiny v plazme sa dosiahnu približne za 1 týždeň. Priemerné koncentrácie v rovnovážnom stave 50 nmol/l (rozsah od 20 do 125 nmol/l) sa dosiahnu pri dennej dávke 10 mg.

Starší pacienti (> 65 rokov)

Zdá sa, že escitalopram sa eliminuje u starších pacientov pomalšie v porovnaní s mladšími pacientmi. Systémová expozícia (AUC) je u starších pacientov približne o 50% vyššia v porovnaní s mladými zdravými dobrovoľníkmi (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia pečene

U pacientov s miernou alebo stredne závažnou poruchou funkcie pečene (kritérium A a B podľa Childa a Pugha) je eliminačný polčas escitalopramu približne dvakrát dlhší a expozícia približne o 60% vyššia ako u jedincov s normálnou funkciou pečene (pozri časť 4.2).

Znížená funkcia obličiek

U pacientov so zníženou funkciou obličiek (CLcr 10–53 ml/min) sa pri racemickom citaloprame pozoroval dlhší eliminačný polčas a malé zvýšenie expozície. Plazmatické koncentrácie metabolitov sa nesledovali, ale môžu byť zvýšené (pozri časť 4.2).

Polymorfizmus

Pozorovalo sa, že slabí metabolizéri vo vzťahu k cYP 2c19 mali dvojnásobne vyššiu plazmatickú koncentráciu escitalopramu ako silní metabolizéri. U slabých metabolizérov vzhľadom na cYP 2D6 sa nepozorovala žiadna signifikantná zmena v expozícii (pozri časť 4.2).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Vzhľadom na to, že premosťujúce toxikokinetické a toxikologické štúdie s escitalopramom a citalopramom na potkanoch preukázali podobný profil, neuskutočnila sa kompletná séria obvyklých predklinických štúdií s escitalopramom. Z tohto dôvodu všetky informácie o citaloprame môžu byť extrapolované na escitalopram.

V porovnávacích toxikologických štúdiách na potkanoch escitalopram a citalopram spôsobovali kardiotoxicitu vrátane kongestívneho srdcového zlyhávania po niekoľkotýždňovej liečbe pri použití dávkovania, ktoré spôsobovalo celkovú toxicitu. Zdá sa, že kardiotoxicita korelovala viac

s maximálnou plazmatickou koncentráciou ako so systémovou expozíciou (AUc). Pri maximálnych plazmatických koncentráciách 8-krát vyšších, ako sa dosahujú v klinickej praxi, neboli zaznamenané žiadne toxické účinky, pričom AUC pre escitalopram bola len 3– až 4-krát vyššia, ako je expozícia dosahovaná v klinickej praxi. Hodnoty AUC pre S-enantiomér citalopramu boli 6– až 7-krát vyššie, ako je expozícia dosiahnutá v klinickej praxi. Tieto zistenia pravdepodobne súvisia so zvýšeným vplyvom na biogénne amíny, čo je však až druhotné vo vzťahu k primárnemu farmakologickému účinku, ktorý má za následok hemodynamické účinky (zníženie koronárneho prietoku) a ischémiu. Presný mechanizmus kardiotoxicity u potkanov však nie je známy. Klinické skúsenosti s citalopramom a skúsenosti z klinickej štúdie s escitalopramom nenaznačujú, že by tieto zistenia mali klinický význam.

Po dlhodobom podávaní escitalopramu a citalopramu potkanom bol pozorovaný zvýšený obsah fosfolipidov v niektorých tkanivách, napr. v pľúcach, v nadsemenníkoch a v pečeni. Tieto nálezy v nadsemenníkoch a v pečeni boli pozorované pri expozíciách podobných ako u ľudí. Po skončení liečby je tento účinok reverzibilný. V súvislosti s mnohými kationickými amfifilickými liekmi sa u zvierat pozorovala kumulácia fosfolipidov (fosfolipidóza). Nie je známe, či má tento jav signifikantný význam pre ľudí.

V toxikologickej štúdii zameranej na sledovanie vplyvu na vývoj plodu u potkanov boli pozorované embryotoxické účinky (znížená hmotnosť plodu a reverzibilné oneskorenie osifikácie) pri expozícii, ktorej hodnoty AUC boli vyššie ako je expozícia dosahovaná pri klinickom použití. Nebol zaznamenaný zvýšený výskyt malformácií. V prenatálnych a postnatálnych štúdiach sa preukázalo znížené prežívanie v období laktácie pri expozícii, ktorej hodnoty AUC boli vyššie ako je expozícia pri použití v klinickej praxi.

Údaje zo štúdií na zvieratách ukázali, že citalopram spôsobuje zníženie indexu fertility a gravidity, pokles počtu zahniezdení vajíčka a abnormality spermií pri expozícii podstatne vyššej ako u ľudí. K dispozícii nie sú žiadne súvisiace údaje s escitalopramom zo štúdií na zvieratách.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Jadro tablety:

Mikrokryštalická celulóza (PH 101) (E460)

Sodná soľ kroskarmelózy (E468)

Hypromelóza E-5 (E464)

Mastenec (E553b)

Bezvodý koloidný oxid kremičitý (E551)

Magnéziumstearát (E470b)

Obal tablety:

Hypromelóza E-15 (E464)

Oxid titaničitý (E 171) Makrogol 400

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

PVC/PE/PVdC-Al blistrové balenie pozostávajúce z priehľadnej PVC/PE/PVDC filmovej (250/25/90) a hliníkovej fólie (25 mikrónov).

Al-Al blistrové balenie pozostáva z krycej fólie, ktorá je z hrubej hliníkovej tvrdenej fólie zo zliatiny s matným povrchom a z tvarovanej za studena formovanej trvojvrstvovej laminovanej fólie.

HDPE balenie pozostáva z HDPE nepriehľadnej fľaše (40cc) s okrúhlym a širokým hrdlom s bielym nepriehľadným polypropylénovým tesniacim detským bezpečnostným uzáverom s indukčnou tesniacou vložkou.

Escitalopram Accord filmom obalené tablety sú dostupné v nasledovných veľkostiach balenia:

Blistrové balenia obsahujú:

• 14 tabliet (1 blister po 14)
• 28 tabliet (2 blistre po 14)
• 56 tabliet (4 blistre po 14)
• 98 tabliet (7 blistrov po 14)

HDPE fľaše po 100 tabliet.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Accord Healthcare Limited,

Sage House, 319 Pinner Road

North Harrow Middlesex, HA1 4HF

Spojené kráľovstvo

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Escitalopram Accord 10 mg filmom obalené tablety: 30/0328/16-S

Escitalopram Accord 20 mg filmom obalené tablety: 30/0329/16-S