KARON - súhrnné informácie

KARON

0,1 mg/0,2 ml injekčný roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Alprostadil 0,1 mg (t.j. 100 ^g – 0,05 %) v 0,2 ml bezvodého etanolu.

Pomocná látka so známym účinkom: bezvodý etanol.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok

Číry bezfarebný injekčný roztok bez mechanických nečistôt.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

• a) Diagnostika erektilnej dysfunkcie

• – zvyčajne jednorazová aplikácia na odlíšenie psychogénnej a organickej erektilnej dysfunkcie a

jej foriem.

• b) Terapia erektilnej dysfunkcie

• – psychogénne poruchy erekcie nereagujúce na bežnú psychoterapiu a farmakoterapiu,

• – vaskulogénne poruchy erekcie s nižším stupňom vaskulárnej insuficiencie,

• – neurogénne poruchy erekcie, napr. transverzálna lézia miechy, sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, tabes dorsalis,

• – hormonálne podmienené poruchy erekcie (primárna je liečba pôvodného ochorenia)

Psychogénna zložka v rôznej miere bežne komplikuje poruchy na podklade vaskulogénnom, neurogénnom či hormonálnom (napr. aj pri hypogonadizme).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Vyššie uvedené erektilné dysfunkcie sú liečené auto-injekčnou liečbou a to dávkou, ktorá je vytitrovaná opakovanými aplikáciami v ordinácii lekára.

Dávkovanie lieku v ordinácii lekára

Injekciu na diagnostické zhodnotenie a nastavenie dávky musí aplikovať lekár. Lekár sám rozhodne o individuálnej dávke potrebnej na dosiahnutie erekcie pre diagnostické účely. U pacientov s erektilnou dysfunkciou spôsobenou psychickými, či nervovými poruchami je odporučená začiatočná dávka 1,25 p.g Karonu. Pre pacientov s erektilnou dysfunkciou inej etiológie (vaskulogénnej, hormonálne podmienenej alebo zmiešanej) sa má v začiatočnej dávke použiť 2,5 pg Karonu. Ak nedôjde po podanej dávke k žiaducej reakcii, podá sa vyššia dávka až po 1 hodine. Pri dosiahnutí čiastočného účinku, ďalšia dávka má byť podaná najskôr o 24 hodín. Pacient musí zostať v priestoroch zdravotníckeho zariadenia pod dohľadom odborného personálu, kým dôjde k úplnému ochabnutiu penisu.

Väčšina pacientov potrebuje 10 – 20 pg v každej injekcii, niektorí pacienti však vyžadujú vyššiu dávku. V jednej injekcii by dávka nemala prekročiť 60 pg. U pacientov s kardiovasku­lárnymi rizikovými faktormi je nevyhnutné podávať dávky vyššie než 20 pg opatrne.

Dávkovanie pre domácu liečbu

Pacient má užívať svoju optimálnu dávku stanovenú vyššie uvedeným postupom. Pacient si môže sám aplikovať injekcie až potom, keď je dostatočne zoznámený s technikou aplikácie injekcie. Lekár sa musí presvedčiť, že pacient túto techniku zvládol aje spôsobilý si injekciu aplikovať. Pacient nikdy nesmie začať samoliečbu bez podrobnej inštrukcie svojho lekára. V prípade, že pacient sám nie je schopný zaistiť bezpečnosť liečby (napr. nedostatočná zručnosť, slabozrakosť, vysoká obezita), má byť v technike podávania preškolený partner, ktorý potom injekcie podáva.

Dávka má pacientovi umožniť erekciu, ktorá netrvá dlhšie než jednu hodinu. Pokiaľ sa u pacienta dostaví dlhšie trvajúca erekcia ( dlhšia než dve a kratšia než štyri hodiny) má oznámiť túto skutočnosť svojmu lekárovi, ktorý má stanoviť nové dávkovanie. Pokiaľ sa objaví erekcia trvajúca dlhšie než 4 hodiny, musí pacient okamžite kontaktovať svojho lekára. Liek sa odporúča aplikovať maximálne 3× týždenne, pričom interval medzi injekciami má byť minimálne 24 hodín.

Pravidelné sledovanie pacienta

Lekár má pacienta vyšetriť po prvej injekcii a následne potom v pravidelných intervaloch. Akékoľvek miestne nežiaduce účinky (napr. hematóm, fibróza, uzlíky) musia byť evidované a prekonzultované pozorne. Niekedy je nevyhnutné korigovať dávku.

Spôsob podávania

Injekcia sa pripraví spôsobom uvedeným v časti 6.6.

Liek sa aplikuje po nariedení v injekčnej fľaške s uzáverom pre opakované podanie ihlou č.20(„25G“) intrakavernózne. Vlastná intrakavernózna injekcia sa aplikuje do pravého alebo ľavého kavernózneho telesa penisu.

Akonáhle je ihla v kavernóznom telese, má byť roztok injikovaný v priebehu 5 – 10 sekúnd, čo je veľmi jednoducho uskutočniteľné v prípade, žeje ihla správne umiestnená. Erekcia nastane zhruba po 5 – 15 minútach po aplikácii injekcie KARONU.

Prípadný masívny venózny únik aplikovanej látky a následnú celkovú reakciu je možné v odôvodnených prípadoch obmedziť tzv. „stiahnutím penisu“ pri koreni pružným prstencom.

4.3 Kontraindikácie

• – Precitlivenosť na alprostadil alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1;

• – ťažšie hemoragické diatézy, kardiopulmonálna dekompenzácia a ďalšie stavy, pri ktorých nie je vhodná sexuálna aktivita;

• – anatomické deformácie penisu, ako je angulácia penisu, kavernózna fibróza, Peyronieova choroba;

• – náchylnosť k priapizmu (napr. pri kosáčikovitej anémii, viacpočetnom myelóme alebo leukémii);

• – pri zavedenom penilnom implantáte.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Pri používaní KARONU môže dôjsť k predĺženiu erekcie a/alebo priapizmu.

Predĺžená erekcia môže viesť k poškodeniu erektilného tkaniva penisu a tým k ireverzibilnej erektilnej dysfunkcii.

U chorých s neurogénnou formou erektilnej dysfunkcie je potrebná osobitná opatrnosť pri voľbe počiatočnej dávky, pretože reagujú priaznivo už na veľmi nízke dávky okolo 1 – 2 ^g. Pri indikácii tejto invazívnej terapie je nutné mať pre prípad potreby zabezpečenú nasledovnú starostlivosť na pracoviskách zariadených na zvládnutie prípadne vzniknutého priapizmu. Pacient má byť poučený, že každú erekciu trvajúcu dlhšie ako 4 hodiny má konzultovať s lekárom. Liečba priapizmu sa má začať do 6 hodín (pozri časť 4.9).

Bolestivá erekcia je pravdepodobnejšia u pacientov s anatomickou deformáciou penisu, ako je angulácia, kavernózna fibróza, Peyronieove ochorenie alebo plaky. Po intravenóznom podaní KARONU sa môže objaviť penilná fibróza vrátane angulácie, fibróznych uzlov a Peyronievoho ochorenia. Častosť výskytu fibrózy môže narastať s dĺžkou užívania lieku. Odporúča sa pravidelné sledovanie a starostlivé vyšetrenie penisu na včasnú detekciu príznakov penilnej fibrózy alebo Peyroniovoho ochorenia. Liečba KARONOM má byť prerušená u pacientov, u ktorých sa objaví angulácia penisu, kavernózna fibróza alebo Peyronieva choroba.

Pacienti užívajúci antikoagulanciá, ako warfarín alebo heparín, môžu mať zvýšený sklon ku krvácaniu po intrakavernóznej injekcii. U niektorých pacientov sa môže objaviť drobné krvácanie v mieste vpichu. U pacientov infikovaných chorobami prenášanými krvnou cestou sa týmto môže zvýšiť prenos týchto chorôb na ich partnera.

KARON sa má používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí prekonali tranzitórne ischemické ataky alebo u pacientov s nestabilnými formami kardiovaskulárnych ochorení.

KARON nie je určený na podanie s inými liekmi na liečbu erektilnej dysfunkcie (pozri tiež časť 4.5).

U pacientov s anamnézou psychiatrického ochorenia alebo závislosti má byť zvážený potenciál pre zneužitie KARONU. Použitie auto-aplikačnej techniky pri psychotických stavoch alebo pri nespolupráci pacienta nie je vhodné.

KARON sa má používať opatrne u pacientov s kardiovasku­lárnymi a cerebrovaskulárnymi rizikovými faktormi.

Sexuálna stimulácia a pohlavný styk môžu viesť k vzniku srdcových a pľúcnych príhod u pacientov s ischemickou chorobou srdca, kongestívnym zlyhaním srdca alebo pľúcnym ochorením. U týchto pacientov sa má KARON používať s opatrnosťou.

Roztok po nariedení v lekárni, uchovávaný pri dodržiavaní podmienok sterility pri teplote 1 až 5 °C, sa môže používať najdlhšie 4 týždne.

4.5 Liekové a iné interakcie

Pri intrakavernóznom podaní a bežnom dávkovaní nie sú známe.

Sympatomimetiká môžu znížiť účinok alprostadilu.

Alprostadil môže zvýšiť účinky antihypertenzív, vazodilatačných liekov, antikoagulancií a antiagregancií.

Účinky kombinácie alprostadilu s inými liekmi na liečbu erektilnej dysfunkcie (napr. sildenafil) alebo iných liekov vyvolávajúcich erekciu (napr. papaverin) neboli študované (skúmané). Tieto lieky sa nemajú používať v kombinácii s KARONOM vzhľadom na možnosť indukcie predĺženej erekcie.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Liek je určený len mužom.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Výnimočne môže liek vyvolať hypotenziu s následným znížením reaktivity.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejším nežiaducim účinkom po intrakavernóznej aplikácii KARONU je bolesť penisu miernej až strednej intenzity; v štúdiách bola uvádzaná v 11 % zo všetkých injekcií aplikovaných pacientmi. Jedna tretina pacientov ju pozorovala aspoň raz, ale dôvodom na ukončenie liečby bola len u 3 %.

Penilné fibrózy, vrátane angulácie, fibrotických uzlín a Peyronievej choroby boli hlásené u 3 % pacientov v klinických štúdiách. V jednej štúdií s autoinjekčnou aplikáciou lieku, pri liečbe trvajúcej 18 mesiacov, bola incidencia penilnej fibrózy vyššia, približne 8 %.

Hematóm a ekchymóza v mieste vpichu, ktoré sú skôr dôsledkom nevhodnej techniky, než vlastným účinkom KARONU, sa objavila u 3 %, resp. 2 % pacientov.

Prolongovaná erekcia, (definovaná ako erekcia trvajúca 4 až 6 hodín) po intrakavernóznej aplikácii sa vyskytla u 4 % pacientov. Frekvencia priapizmu (definovanej ako erekcia trvajúca viac ako 6 hodín) bola zistená u 0,4 % pacientov (pozri časť 4.4.). Vo väčšine prípadov došlo k spontánnemu ochabnutiu.

V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté nežiaduce účinky alprostadilu rozdelené do skupín podľa terminológie MedDRA s uvedením frekvencie výskytu: veľmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), menej časté (>1/1 000 až <1/100), zriedkavé (>1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme (z dostupných údajov sa nedá stanoviť):

*Podľa veľkosti dávky a reaktivity pacienta môže dôjsť k systémovej vazodilatácii s prejavmi začervenania, potenia, s návalom tepla, slabosťou, tachykardiou, poklesom krvného tlaku až závratom.

**Hemodynamické zmeny prejavujúce sa ako pokles krvného tlaku pri dávkovaní vyššom ako 20 pg a zvyšujúca sa tepová frekvencia pri dávkach vyšších ako 30 pg sa pozorovali v priebehu klinických štúdií a môžu súvisieť s dávkou. Tieto zmeny však boli prevažne klinicky nevýznamné; iba 3 pacienti prerušili liečbu z dôvodu symptomatickej hypotenzie.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Predávkovanie nebolo v klinických štúdiách zistené. V prípade, že dôjde k intrakavernóznemu predávkovaniu, pacient musí byť pod lekárskym dohľadom až dovtedy, kým celkový účinok vymizne a/alebo do ochabnutia stoporenia penisu. V prípade akýchkoľvek systémových príznakov je vhodná symptomatická liečba.

Miestna reakcia – predĺžená erekcia až priapizmus.

Celková reakcia – pri masívnom venóznom úniku do systémového obehu môže dôjsť k systémovej vazodilatácii.

Odporučený postup na zrušenie farmakologicky navodenej pretrvávajúcej erekcie: .

Liečba priapizmu sa má začať do 6 hodín. Terapia sa má začať aspiráciou krvi z kavernóznych telies penisu. Aseptický odsajte 20 – 50 ml krvi z kavernózneho telesa za použitia ihly s „krídelkom“ 19 – 21 G. Toto opatrenie môže viesť k detumescencii penisu. Ak je to potrebné, môže sa postup opakovať na opačnej strane penisu, až do odsatia celkového množstva 100 ml krvi. Pokiaľ je to stále nedostatočné, odporúča sa kavernózna injekcia alfa-adrenergného liečiva. Hoci pri liečbe priapizmu zvyčajne neplatí kontraindikácia na intrapenilné podanie vazokonstrikčného liečiva, je potrebné dbať na zvýšenú opatrnosť pri podaní. V priebehu výkonu má byť priebežne sledovaný krvný tlak a pulz pacienta. U pacientov s ischemickou chorobou srdca, nekontrolovanou hypertenziou, mozgovou ischémiou a u pacientov užívajúcich inhibítory monoaminooxidázy je potrebná veľká opatrnosť. V týchto prípadoch majú byť dostupné prostriedky na zvládnutie hypertenznej krízy. Má byť pripravený roztok fenylefrínu s koncentráciou 200 mikrogramov/ml, z ktorého sa má aplikovať 0,5 až 1,0 ml každých 5 až 10 minút. Alternatívne má byť použitý roztok epinefrínu s koncentráciou 20 mikrogramov/ml. Ak je to nutné, môže nasledovať ďalšia aspirácia krvi pomocou tej istej ihly s „krídelkom“.

Maximálna dávka fenylefrínu má byť 1 mg, alebo 100 mikrogramov epinefrínu (5 ml roztoku). Metaraminol môže byť použitý ako alternatíva, ale treba upozorniť, že boli hlásené fatálne hypertenzné krízy.

Ak erekcia ani po týchto opatreniach neustúpi, je nutné urgentné chirurgické riešenie (na špecializovanom urologickom alebo angiochirurgickom pracovisku).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: vazodilatanciá, liečivá pri poruchách erekcie ATC kód: G04BE01

Alprostadil je synteticky pripravený prostaglandín E1 (PGE1) s vazodilatačnými a hemoreologickými účinkami. Lokálna aplikácia alprostadilu do corpora cavernosa penis vyvoláva u mužov s funkčným cievnym riečiskom v priebehu 5 – 15 minút erekciu umožňujúcu pohlavný styk.

Farmakologický účinok intrakavernózne podaného alprostadilu spočíva v sprostredkovaní inhibície v pokoji prevládajúcej a1 adrenergnej aktivity v tkanive penisu (vazokonstrikcia) a jeho relaxačnom účinku na hladkú svalovinu trámcoviny kavernóznych telies s nasledovným zvýšením prítoku krvi, plnením relaxovaných kavernóznych lakún atým vytvorením podmienok na uplatnenie venookluzívneho mechanizmu na úrovni odvodných ciev.

Ako telu vlastná látka je alprostadil metabolizovaný už v kavernóznom tkanive, jeho prienik do systémového obehu je za normálnych podmienok (t.j. pri uplatnení venookluzívneho mechanizmu) minimálny a ťažko detegovateľný.

Prostaglandín E1 v endotele arteriol aj lakún kavernóznych telies aktivuje enzým adenylátcyklázu štiepiaci ATP na cAMP otvárajúci kalciové kanály, nasleduje pokles intracelulárnej koncentrácie vápenatých iónov s hyperpolarizáciou bunkových membrán hladkého svalstva a s nasledovnou relaxáciou buniek kavernózneho a arteriálneho hladkého svalstva.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Erekcia navodená intrakavernóznym podaním alprostadilu trvá podľa použitej dávky a citlivosti pacienta desiatky minút až hodiny, pričom cieľom je dosiahnuť trvanie erekcie 20 – 60 minút. Maximálny čas bezpečnej erekcie sú 3–4 hodiny .

Biotransformácia

V prípade, že alprostadil prenikne do systémového obehu, je metabolizovaný v 60 – 90 % už pri prvom priechode pľúcnym riečiskom. Enzymatickou oxidáciou vznikajú v organizme 3 biologicky aktívne metabolity, z ktorých 13,14-dihydro-PGE1 (PGEO) má účinok porovnateľný s podanou látkou (PGE1), pričom polčas distribučnej fázy (a-fázy) je 1 minúta, polčas eliminačnej fázy (P-fázy) je 30 minút. Po ďalšej P-oxidácii a Q-oxidácii sa hlavné metabolity vylúčia močom (88 %) a stolicou (12 %).

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Intraperitoneálne LD50 myš = 1 980 ^g/kg, potkan = 24 900 ^g/kg, intravenózne LD50 – myš = 21 000 ^g/kg, LD50 potkan = 19 200 ^g/kg, subkutánne LD50 – myš = 26 400 ^g/kg, LD50 potkan = 18 600 ^g/kg.

Dlhodobé štúdie kancerogenity sa nerobili. Testy mutagenity nepreukázali mutagénny potenciál. Reprodukčné štúdie u potkanov preukázali, že alprostadil v dávke do 2mg/kg/deň (subkutánne) nepôsobí nepriaznivo na spermatogenézu.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Pomocná látka: bezvodý etanol

Rozpúšťadlo: chlorid sodný a voda na injekciu

6.2 Inkompatibility

Liek nie je vhodné miešať s akýmkoľvek iným prípravkom.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky

Čas použiteľnosti po nariedení: 4 týždne

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Originálne balenie aj fľaštičku s nariedeným roztokom uchovávajte v suchu pri teplote 1 °C až 5 °C, chráňte pred svetlom a mrazom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Druh obalu: ampulky z bezfarebného skla, fľaša s gumenou zátkou a obrubou, plastová vložka, písomná informácia pre používateľa, škatuľka.

Veľkosť balenia: 1 × 0,2 ml injekčného roztoku + 1 × 9,8 ml rozpúšťadla.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Na intrakavernózne použitie po nariedení.

Po príprave a podaní injekcie treba starostlivo dodržiavať zvyčajné pravidlá sterility. Používame ihly aj striekačky na jedno použitie, nikdy nie opakovane.

Pred použitím fľaštičku s roztokom ľahko pretrepeme, antiseptikom očistíme jej uzáver (roztok sa pripravuje za sterilných podmienok v lekárni) a odoberieme odporúčanú dávku. Nasleduje dôkladná dezinfekcia miesta vpichu. Pri správnom zavedení ihly je roztok vstrekovaný ľahko a bezbolestne, pri odpore a náhlej bolesti je nutné zavedenú ihlu posunúť o 1 – 2 mm smerom von alebo hlbšie. Po vytiahnutí ihly je nutné miesto vpichu pevne komprimovať tampónom 1 – 3 minúty ako prevenciu vzniku hematómu.

Vlastnú aplikáciu lieku môže výrazne uľahčiť použitie auto-injektora. Čiastočným technickým obmedzením použitia auto-injektora môže byť veľkosť potrebnej dávky alprostadilu vzhľadom na jeho koncentráciu v lieku a objemovú kapacitu auto-injektora.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Zentiva, k.s.

U kabelovny 130

102 37 Praha 10

Česká republika

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

83/0751/95-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 23.11.1995

Dátum posledného predĺženia registrácie: 28.09.2006