Symbicort Turbuhaler forte 400 mikrogramov/12 mikrogramov/inhalácia - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Symbicort Turbuhaler forte 400 mikrogramov/12 mikrogramov/in­halácia inhalačný prášok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každá dodaná dávka (dávka, ktorá je uvoľnená cez náustok inhalátora) obsahuje: budezonid 320 mikrogramov/in­halácia a dihydrát formoterolium­fumarátu 9 mikrogramov/in­halácia.

Každá odmeraná dávka obsahuje: budezonid 400 mikrogramov/in­halácia a dihydrát formoterolium­fumarátu 12 mikrogramov/in­halácia.

Pomocná látka so známym účinkom

Monohydrát laktózy 491 mikrogramov v jednej dodanej dávke.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Inhalačný prášok.

Biely prášok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Astma

Symbicort Turbuhaler forte je indikovaný dospelým a dospievajúcim vo veku 12–17 rokov na pravidelnú liečbu astmy v prípadoch, kde je vhodné použiť kombináciu (inhalačného kortikosteroidu a dlhodobo pôsobiaceho agonistu P2-adrenoreceptora):

• – u pacientov, u ktorých sa podávaním inhalačných kortikosteroidov a podľa potreby aplikovaných inhalačných krátkodobo pôsobiacich agonistov P2-adrenoreceptora nedosahuje adekvátna kontrola astmy

• – u pacientov, u ktorých sa podávaním inhalačných kortikosteroidov a inhalačných dlhodobo pôsobiacich agonistov P2-adrenoreceptora dosahuje adekvátna kontrola astmy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Symbicort Turbuhaler forte je indikovaný dospelým vo veku od 18 rokov na symptomatickú liečbu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc s objemom úsilného výdychu za 1 sekundu (forced expiratory volume in 1 second, FEV1) < 70 % predpokladanej normálnej hodnoty (po podaní bronchodilatátora) a s exacerbáciami v anamnéze napriek pravidelnej liečbe bronchodilatátormi (pozri tiež časť 4.4).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Spôsob podania: Na inhalačné použitie.

Dávkovanie

Astma

Symbicort nie je určený na iniciálnu liečbu astmy. Dávkovanie zložiek Symbicortu je individuálne a má sa prispôsobiť závažnosti ochorenia. Toto je potrebné brať do úvahy nielen na začiatku liečby s kombinovanými liekmi, ale tiež pri úprave udržiavacej dávky. Ak by u niektorého pacienta bolo potrebné podať inú kombináciu dávok, než tie, ktoré sú dostupné v kombinácii inhalátora, majú sa predpísať vhodné dávky agonistov P2-adrenoreceptora a/alebo kortikosteroidov v samostatných inhalátoroch.

Odporúčané dávky:

Dospelí (18 roční a starší): 1 inhalácia 2-krát denne. U niektorých pacientov môže byť potrebné podať až maximálne 2 inhalácie 2-krát denne.

Dospievajúci (12–17 roční): 1 inhalácia 2-krát denne.

Pacienti majú byť pravidelne kontrolovaní svojim lekárom/posky­tovateľom zdravotnej starostlivosti, aby sa zachovalo optimálne dávkovanie Symbicortom. Dávka sa má upraviť na najnižšiu možnú dávku, ktorá udrží účinnú kontrolu príznakov. Ak sú príznaky ochorenia dlhodobo pod kontrolou pri najnižšom odporúčanom dávkovaní, v ďalšom kroku je možné pristúpiť k vyskúšaniu samotného inhalačného kortikosteroidu.

V bežnej praxi, po zvládnutí príznakov astmy pri dávkovaní 2-krát denne sa má upraviť najnižšia účinná dávka a Symbicort podávať iba raz denne, ak je podľa názoru ošetrujúceho lekára na udržanie kontroly astmy potrebné podávať dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor.

Narastajúce užívanie samostatného rýchlo pôsobiaceho bronchodilatátora je známkou zhoršovania sa základného ochorenia a vyžaduje si prehodnotenie liečby astmy.

Deti (6 rokov a staršie): U detí vo veku od 6 do 11 rokov je vhodné použiť nižšiu silu lieku

(100 mikrogramov/6 mikrogramov v jednej inhalácii).

Deti mladšie ako 6 rokov: Dostupné sú iba obmedzené údaje. Symbicort sa neodporúča podávať deťom mladším ako 6 rokov.

Symbicort forte sa má používať iba ako udržiavacia liečba. Pre režim udržiavacej a úľavovej liečby sú dostupné nižšie sily Symbicortu (200 mikrogramov/6 mikrogramov v jednej inhalácii a 100 mikrogramov/6 mikrogramov v jednej inhalácii).

Odporúčané dávkovanie:

Dospelí: 1 inhalácia 2-krát denne.

Všeobecné informácie

Osobitné skupiny pacientov:

U starších pacientov sa nevyžaduje zvláštna úprava dávkovania. Nie sú dostupné údaje o použití Symbicortu u pacientov s poruchami funkcie pečene alebo obličiek. Budezonid aj formoterol sú primárne eliminované pečeňovým metabolizmom, preto u pacientov s ťažkou cirhózou pečene sa môže očakávať vyššia expozícia.

Spôsob podávania

Pokyny pre správne používanie Symbicortu Turbuhalera

Inhalátor je poháňaný vdychom, čo znamená, že keď pacient inhaluje cez náustok, liečivo sa spolu s vdychovaným vzduchom dostáva do dýchacích ciest.

Poznámka: Je dôležité poučiť pacienta.

• Pozorne si prečítať návod na použitie v písomnej informácii pre používateľa, ktorá je súčasťou každého inhalátora Symbicort Turbuhaler.
• Prudko a hlboko vdýchnuť cez náustok, aby sa zabezpečilo dodanie optimálnej dávky do pľúc.
• Nikdy nevydychovať cez náustok.
• Po použití inhalátora Symbicortu Turbuhalera vrátiť ochranný kryt.
• Po inhalácii udržiavacej dávky vypláchnuť ústa vodou, aby sa minimalizovalo riziko vzniku orofaryngeálnej kandidózy. V prípade výskytu orofaryngeálnej kandidózy si má pacient podľa potreby vypláchnuť ústa vodou aj po inhalácii.

Pretože množstvo inhalovaného prášku po použití inhalátora Symbicort Turbuhaler je veľmi malé, pacient ho nemusí ani pocítiť ako chuťový vnem.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo (liečivá) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1 (laktóza, ktorá obsahuje malé množstvá mliečnych bielkovín).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Odporúča sa liek pri ukončovaní liečby vysadzovať postupne a liečba sa nesmie náhle ukončiť.

Ak sa pacient nazdáva, že liečba nie je účinná alebo ak prekračuje najvyššiu odporúčanú dávku Symbicortu, je potrebné, aby sa poradil s lekárom (pozri časť 4.2). Častejšie používanie záchranných bronchodilatátorov poukazuje na zhoršenie základného ochorenia a vyžaduje prehodnotenie liečby astmy. Náhle a progresívne zhoršenie kontroly astmy alebo CHOCHP je potenciálne ohrozujúce život a pacient sa musí okamžite podrobiť lekárskemu vyšetreniu. V tejto situácii sa má zvážiť potreba zvýšiť dávky kortikosteroidov, napr. nasadiť liečbu perorálnymi kortikosteroidmi alebo ak ide o infekciu pridať do liečby antibiotiká.

Pacientov je treba poučiť, aby mali vždy k dispozícii záchranný inhalátor.

Pacienti majú byť upozornení, aby používali svoju udržiavaciu dávku Symbicortu tak, ako im to predpísal lekár, aj keď sú asymptomatickí.

Len čo sú príznaky astmy pod kontrolou, možno zvážiť postupné znižovanie dávky Symbicortu. Po znížení dávky lieku je dôležité pacientov pravidelne sledovať. Pacienti majú používať najnižšiu účinnú dávku Symbicortu (pozri časť 4.2).

U pacientov sa nemá začínať liečba Symbicortom počas exacerbácie alebo signifikantného či akútneho zhoršenia astmy.

Počas liečby Symbicortom sa môžu vyskytnúť závažné, s astmou spojené nežiaduce účinky a exacerbácie. Pacientov treba upozorniť, aby pokračovali v liečbe, ale vyhľadali lekársku pomoc v prípade, že symptómy astmy neustúpia alebo sa pri liečbe Symbicortom zhoršia.

Nie sú k dispozícii údaje z klinických štúdií so Symbicortom Turbuhalerom forte u pacientov s CHOCHP s FEV1 > 50 % predpokladanej normálnej hodnoty (pred podaním bronchodilatátora) a s FEV1< 70 % predpokladanej normálnej hodnoty (po podaní bronchodilatátora) (pozri časť 5.1).

Rovnako ako pri iných inhalačných terapiách sa môže vyskytnúť paradoxný bronchospazmus, prejavujúci sa zvýšením sipotu a skrátením dychu okamžite po podaní dávky. Ak má pacient skúsenosti s paradoxným bronchospazmom, Symbicort sa má okamžite vysadiť, pacient má byť vyšetrený a podľa potreby má byť začatá alternatívna liečba. Paradoxný bronchospazmus reaguje na rýchlo pôsobiace inhalačné bronchodilatátory a liečba sa má začať okamžite (pozri časť 4.8).

Pri aplikácii akéhokoľvek inhalačného kortikosteroidu, hlavne vtedy ak sa podáva dlhodobo vo vysokých dávkach, sa môžu objaviť systémové účinky. Ich výskyt je menej pravdepodobný pri aplikácii inhalačných, v porovnaní s perorálne podávanými kortikosteroidmi. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidné prejavy, útlm funkcie nadobličiek, spomalenie rastu u detí a dospievajúcich, zníženie denzity kostných minerálov, katarakta a glaukóm a zriedkavejšie sa môžu vyskytnúť účinky na psychiku alebo správanie vrátane psychomotorickej hyperaktivity, porúch spánku, úzkosti, depresie alebo agresivity (prevažne u detí) (pozri časť 4.8).

Možný účinok na kostnú denzitu sa má zvážiť predovšetkým u pacientov dlhodobo užívajúcich vysoké dávky, u ktorých sú prítomné ďalšie rizikové faktory osteoporózy. Dlhodobé klinické skúšania s inhalačným budezonidom u detí s priemernými dennými dávkami 400 mikrogramov (odmeranej dávky) alebo u dospelých s dennými dávkami 800 mikrogramov (odmeranej dávky) nemali žiadny signifikantný účinok na minerálovú hustotu kostnej hmoty. Nie sú k dispozícii údaje týkajúce sa účinku Symbicortu pri vyšších dávkach.

Ak je dôvod predpokladať, že následkom predchádzajúcej systémovej liečby steroidmi došlo k zhoršeniu funkcie nadobličiek, pri prechode na liečbu Symbicortom je potrebné postupovať opatrne.

Liečba inhalačným budezonidom má výhodu v tom, že minimalizuje potrebu perorálne podávaných steroidov, lenže riziko zhoršenej funkčnej rezervy nadobličiek pri prevedení pacienta z terapie perorálnymi steroidmi na inhalačné môže pretrvávať značný čas. Vyliečenie môže trvať značnú dobu po ukončení liečby perorálnymi kortikosteroidmi, a z tohto dôvodu môžu pacienti liečení perorálnymi kortikosteroidmi, prevedení na inhalačný budezonid, zostávať dlhší čas v ohrození nadobličkovou nedostatočnosťou. Za takýchto okolností sa majú pravidelne monitorovať funkcie hypotalamicko-hypofýzo-adrenálnej (HPA) osi.

Dlhodobá liečba vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov, najmä vyššími ako sú odporúčané dávky, môže tiež viesť ku klinicky významnej adrenálnej supresii. Preto ďalšie pokrytie systémovými kortikosteroidmi sa má zvážiť v stresových obdobiach, ako sú ťažké infekcie alebo pripravovaná operácia. Rýchle zníženie dávky steroidov môže vyvolať akútnu adrenálnu krízu. Prejavy a príznaky, ktoré môžu viesť k akútnej adrenálnej kríze môžu byť trochu nejasné, ale môžu zahŕňať anorexiu, bolesť brucha, zníženie telesnej hmotnosti, únavu, bolesť hlavy, nauzeu, vracanie, znížené vedomie, záchvaty, hypotenziu a hypoglykémiu.

Liečba s doplnkovými systémovými steroidmi alebo inhalovaným budezonidom sa nesmie náhle ukončiť.

Počas prechodu z perorálnej liečby na Symbicort sa môžu objaviť alergické alebo artritické príznaky, ktoré boli predtým prekryté systémovo podávanými steroidmi, ako je nádcha, ekzém, bolesti svalov a kĺbov. Tieto stavy sa majú liečiť súbežným podávaním špecifickej liečby.

Všeobecne nedostatočný glukokortikos­teroidový účinok má byť podozrivý, ak v ojedinelých prípadoch dôjde k príznakom ako sú únava, bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie. V takýchto prípadoch je niekedy nevyhnutné dočasné zvýšenie dávky perorálnych glukokortikos­teroidov.

Aby sa znížilo na minimum riziko orofaryngeálnej kandidózy (pozri časť 4.8), pacienta treba upozorniť, aby si po každej inhalácii udržiavacej dávky vypláchol ústa vodou.

Symbicort sa nemá podávať súbežne s itrakonazolom, ritonavirom alebo s inými silnými inhibítormi CYP3A4 (pozri časť 4.5). Ak to nie je možné, časový interval medzi podaním interagujúcich liečiv má byť podľa možnosti čo najdlhší.

Symbicort sa má podávať opatrne pacientom s tyreotoxikózou, feochromocytómom, diabetom mellitus, neliečenou hypokaliémiou, hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou, idiopatickou subvalvulárnou aortálnou stenózou, ťažkou hypertenziou, aneuryzmou alebo s inými ťažkými kardiovaskulárnymi poruchami, akými sú napr. ischemická choroba srdca, tachyarytmie alebo ťažká forma zlyhania srdca.

Zvýšená pozornosť sa má venovať pacientom, ktorí majú predĺžený QTc-interval. Formoterol samotný môže indukovať predĺženie QTc-intervalu.

Potreba a dávkovanie inhalačných kortikosteroidov sa má prehodnotiť u pacientov s aktívnou alebo latentnou pľúcnou tuberkulózou, plesňovou a vírusovou infekciou dýchacích ciest.

Pri liečbe vysokými dávkami agonistov P2-adrenoreceptora môže dôjsť k potenciálne závažnej hypokaliémii. Súbežná terapia agonistami P2-adrenoreceptora sliečivami, ktoré môžu vyvolať hypokaliémiu alebo môžu potencovať hypokaliemický účinok, akými sú napr. deriváty xantínu, steroidy a diuretiká, môže zosilňovať možný hypokaliemický účinok agonistu P2-adrenoreceptora. Zvláštnu pozornosť je treba venovať pacientom s nestabilnou astmou s variabilne podávanými záchrannými bronchodilatátormi, pacientom s akútnou ťažkou astmou, pretože sprievodné riziko sa môže zvýšiť hypoxiou, ako aj pri iných stavoch, pri ktorých je zvýšená pravdepodobnosť hypokaliémie. Za týchto okolností sa odporúča monitorovať hladiny draslíka v sére.

Rovnako ako v prípade všetkých agonistov P2-adrenoreceptora sa pri liečbe diabetických pacientov má vykonávať častejšia kontrola glykémie.

Poruchy videnia môžu byť hlásené pri systémovom a lokálnom použití kortikosteroidov. Ak sa u pacienta objavia symptómy, ako rozmazané videnie alebo iné poruchy videnia, pacient má byť odporučený k oftalmológovi na posúdenie možných príčin, medzi ktoré môže patriť sivý zákal, glaukóm alebo zriedkavé ochorenia, ako napríklad centrálna serózna chorioretinopatia (CSCR), ktoré boli hlásené po použití systémových a lokálnych kortikosteroidov.

Symbicort Turbuhaler obsahuje monohydrát laktózy (< 1 mg/inhalácia). Toto množstvo za normálnych okolností nevyvoláva problémy u ľudí s intoleranciou laktózy. Pomocná látka laktóza obsahuje malé množstvá mliečnych proteínov, ktoré môžu spôsobovať alergické reakcie.

Pediatrická populácia

Odporúča sa, aby bola u detí dlhodobo liečených inhalačnými kortikosteroidmi pravidelne monitorovaná ich výška. Ak dôjde k spomaleniu rastu, liečba sa má prehodnotiť s cieľom zníženia dávky inhalačných kortikosteroidov na najnižšiu dávku, pri ktorej sa udrží účinná kontrola astmy. Pozorne sa musia zvážiť prínosy kortikosteroidovej liečby oproti možnému riziku potlačenia rastu. Okrem toho sa má zvážiť vyšetrenie pacienta pediatrom-pneumológom.

Obmedzené údaje z dlhodobých klinických skúšaní poukazujú na to, že väčšina detí a dospievajúcich liečených inhalačným budezonidom nakoniec do dospelosti dosiahne svoju cieľovú výšku. Pozorovalo sa však počiatočné malé, ale prechodné zníženie rastu (približne o 1 cm). Vyskytuje sa zvyčajne v priebehu prvého roka liečby.

Pneumónia u pacientov s CHOCHP

U pacientov s CHOCHP liečených inhalačnými kortikosteroidmi sa pozorovalo zvýšenie výskytu pneumónií vrátane pneumónií vyžadujúcich hospitalizáciu. Existuje niekoľko dôkazov o zvýšenom riziku pneumónií so zvyšujúcou sa dávkou steroidu, ale nepreukázalo sa to presvedčivo naprieč všetkými štúdiami.

Neexistuje žiadny presvedčivý klinický dôkaz o rozdieloch vo veľkosti rizika pneumónií v rámci skupiny inhalačných kortikosteroidov.

U pacientov s CHOCHP musia lekári zostať ostražití kvôli možnému vzniku pneumónie, pretože klinické prejavy takýchto infekcií sa prekrývajú s príznakmi exacerbácií CHOCHP.

Rizikové faktory vzniku pneumónie u pacientov s CHOCHP zahŕňajú súčasné fajčenie, starší vek, nízky index telesnej hmotnosti (BMI) a ťažkú CHOCHP.

4.5 Liekové a iné interakcie

Farmakokinetické interakcie

Silné inhibítory CYP3A4 (napr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromycín, telitromycín, nefazodon a inhibítory HIV proteázy) môžu výrazne zvýšiť plazmatické hladiny budezonidu a ich súbežnému podávaniu sa má vyhnúť. Ak to nie je možné, časový interval medzi podaním inhibítora a budezonidu má byť čo najdlhší (časť 4.4).

200 mg silného inhibítora CYP3A4 ketokonazolu jedenkrát denne zvýšilo plazmatické hladiny súbežne perorálne podávaného budezonidu (jedna 3 mg dávka) v priemere šesťnásobne. Ak sa ketokonazol podával 12 hodín po budezonide, koncentrácia sa v priemere zvýšila len trojnásobne, čo ukazuje, že oddelenie času podania redukuje zvýšenie plazmatických hladín. Obmedzené údaje o interakcii pri vysokej dávke inhalovaného budezonidu naznačujú, že pri súbežnom podávaní inhalovaného budezonidu (jedna 1000 ^g dávka) spolu s itrakonazolom, 200 mg raz denne, sa môže objaviť výrazné zvýšenie plazmatických hladín (v priemere štvornásobne).

Farmakodynamické interakcie

Blokátory beta-adrenergných receptorov môžu oslabiť alebo inhibovať účinok formoterolu. Preto sa Symbicort nemá súbežne podávať s blokátormi beta-adrenergných receptorov (vrátane očných kvapiek), pokiaľ nie sú na to závažné dôvody.

Pri súbežnej liečbe chinidínom, disopyramidom, prokaínamidom, fenotiazínmi, antihistaminikami (terfenadín) a tricyklickými antidepresívami môže dôjsť k predĺženiu QTc-intervalu a k zvýšeniu rizika vzniku komorových arytmií.

Okrem toho, L-Dopa, L-tyroxín, oxytocín a alkohol môžu zhoršiť toleranciu myokardu voči P2-sympatomimetikám.

Súbežná liečba inhibítormi monoaminooxidázy a liečivami s podobnými vlastnosťami, ako je napr. furazolidón alebo prokarbazín, môže vyvolať hypertenzné reakcie.

U pacientov, ktorým sa súbežne aplikuje anestézia halogénovanými uhľovodíkmi, je zvýšené riziko vzniku arytmií.

Súbežné použitie iných beta-adrenergných liečiv alebo anticholinergických liečiv môže mať potenciálne aditívny bronchodilatačný účinok.

Hypokaliémia môže zvýšiť predispozíciu ku vzniku arytmií u pacientov liečených digitalisovými glykozidmi.

Interakcie budezonidu a formoterolu sa nepozorovali so žiadnymi inými liečivami používanými na liečbu astmy.

Pediatrická populácia Interakčné štúdie sa uskutočnili len u dospelých.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Nie sú k dispozícii klinické údaje o použití Symbicortu alebo o súbežnej liečbe formoterolom a budezonidom počas gravidity. Údaje zo skúšania embryo-fetálneho vývoja na potkanoch nepoukázali na žiadny ďalší účinok vyplývajúci z tejto kombinácie liečiv.

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití formoterolu u gravidných žien. V reprodukčných štúdiách na zvieratách vyvolával formoterol nežiaduce účinky po ich vystavení veľmi vysokým systémovým dávkam (pozri časť 5.3).

Údaje od približne 2000 tehotných žien nenaznačujú žiadne zvýšenie rizika teratogenity v súvislosti s inhalačným podávaním budezonidu. V skúšaniach na zvieratách glukokortikoidy indukovali malformácie (pozri časť 5.3). Tieto zistenia však s najväčšou pravdepodobnosťou nie sú relevantné pre človeka pri podaní v odporučených dávkach.

V skúšaniach na zvieratách sa odhalila účasť zvýšenej prenatálnej expozície glukokortikoidom v dávkach nižších ako je rozsah teratogénnych dávok, na zvýšenom riziku retardácie intrauterinného rastu, kardiovaskulárnych ochorení v dospelosti a trvalých zmien v hustote glukokortikoidných receptorov, obratu a vo funkcii neurotransmiterov.

Počas gravidity sa má Symbicort použiť iba vtedy, ak prínos lieku prevýši možné riziká. Má sa použiť najnižšia dávka, ktorá účinne udržuje astmu pod kontrolou.

Dojčenie

Budezonid sa vylučuje do materského mlieka. Pri používaní terapeutických dávok sa však žiadny účinok na dojča neočakáva. Nie je známe, či sa u človeka formoterol vylučuje do materského mlieka. U potkanov sa zistilo malé množstvo formoterolu v mlieku. Symbicort sa má podávať dojčiacim ženám iba v tom prípade, ak sa predpokladá, že očakávaný prínos pre matku prevýši akékoľvek možné riziko pre dieťa.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o potenciálnom vplyve budezonidu na fertilitu. Reprodukčné štúdie s formoterolom u zvierat preukázali trochu zníženú plodnosť u samcov potkanov pri vysokej systémovej expozícii (pozri časť 5.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Symbicort nemá žiadny alebo má iba zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nakoľko Symbicort obsahuje liečivá budezonid a formoterol, pri jeho podávaní sa môžu vyskytovať nežiaduce účinky rovnakého typu, aké sa hlásili pri užívaní oboch liečiv. Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov v dôsledku súčasného podávania týchto dvoch liečiv nebola zvýšená. Najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce účinky sú farmakologicky predvídateľnými nežiaducimi účinkami liečby P2-agonistami, ako sú napr. tremor a palpitácie. Tieto bývajú mierne a zvyčajne vymiznú v priebehu niekoľkých dní liečby.

Nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytli pri liečbe budezonidom alebo formoterolom sú uvedené nižšie a sú zoradené podľa tried orgánových systémov a frekvencie výskytu. Frekvencie výskytu sú definované ako: veľmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až < 1/10), menej časté (> 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (> 1/10 000 až < 1/1 000) a veľmi zriedkavé (< 1/10 000).

Tabuľka 1

Infekcia orofaryngu kandidózou je z dôvodu depozície lieku. Aby sa riziko minimalizovalo, pacientovi treba poradiť vypláchnuť si ústa vodou po každej udržiavacej dávke. Orofaryngeálna kandidová infekcia zvyčajne reaguje na aktuálne ošetrenie proti plesniam bez nutnosti prerušiť inhalačné kortikosteroidy. Ak sa vyskytne orofaryngeálna kandidóza, pacient si má vypláchnuť ústa vodou aj po inhalácii podľa potreby.

Tak ako pri inej inhalačnej liečbe môže sa po podaní dávky veľmi zriedkavo vyskytnúť paradoxný bronchospazmus, ktorý postihuje menej než 1 z 10 000 ľudí s okamžitým nárastom sipotu a skrátením dychu. Paradoxný bronchospazmus reaguje na rýchlo pôsobiace inhalačné bronchodilatátory a musí sa liečiť okamžite. Symbicort sa má okamžite vysadiť, pacient sa má prehodnotiť a ak je potrebné, nasadiť alternatívnu liečbu (pozri časť 4.4).

Systémové účinky sa môžu objaviť pri inhalačných kortikosteroidoch, čiastočne pri vysokých dávkach predpísaných pri dlhodobom užívaní. Výskyt týchto účinkov je oveľa menej pravdepodobný ako pri perorálnych kortikosteroidoch. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidné prejavy, útlm funkcie nadobličiek, spomalenie rastu u detí a dospievajúcich, zníženie denzity kostných minerálov, kataraktu a glaukóm. Môže tiež dôjsť k zvýšeniu náchylnosti k infekciám a zhoršeniu schopnosti prispôsobiť sa stresu. Účinky sú pravdepodobne závislé od dávky, času expozície, súčasnej a predchádzajúcej expozície steroidom a individuálnej citlivosti.

Liečba s P2– agonistami môže viesť k zvýšeniu hladiny inzulínu, voľných mastných kyselín, glycerolu a ketolátok v krvi.

Pediatrická populácia

Odporúča sa, aby bola u detí dlhodobo liečených inhalačnými kortikosteroidmi pravidelne monitorovaná ich výška (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Predávkovanie formoterolom pravdepodobne vedie k objaveniu sa príznakov typických pre adrenergných agonistov P2-adrenoreceptora: tremor, bolesť hlavy, palpitácie. Príznaky hlásené z ojedinelých prípadov sú tachykardia, hyperglykémia, hypokaliémia, predĺženie QTc-intervalu, arytmia, nauzea a vracanie. V uvedených prípadoch môže byť indikovaná podporná a symptomatická liečba. Pri podaní dávok až 90 mikrogramov v priebehu 3 hodín pacientom s akútnou bronchiálnou obštrukciou nevznikli žiadne zvýšené obavy z hľadiska bezpečnosti.

Nepredpokladá sa, že by akútne predávkovanie budezonidom, dokonca ani v nadmerných dávkach, predstavovalo klinický problém. Pri dlhodobom užívaní nadmerných dávok sa môžu objaviť systémové účinky glukokortikos­teroidov, akými sú napr. hyperkorticizmus a supresia nadobličkových funkcií.

Ak sa má liečba Symbicortom vysadiť kvôli predávkovaniu formoterolovou zložkou, musí sa zvážiť zabezpečenie vhodnej terapie inhalačným kortikosteroidom.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Liečivá na obštrukčnú chorobu dýchacích ciest: sympatomimetiká, inhalačné.

ATC kód: R03AK07

Mechanizmus účinku a farmakodynamické účinky

Symbicort obsahuje formoterol a budezonid, ktoré majú odlišné spôsoby účinku a ktoré vykazujú aditívny efekt v zmysle zníženia výskytu exacerbácií astmy. Mechanizmy pôsobenia týchto dvoch látok sú v danom poradí popísané nižšie.

Budezonid

Budezonid je glukokortikos­teroid, ktorý má pri inhalačnom podávaní dávkovo závislý protizápalový účinok v dýchacích cestách, ktorý má za následok zmiernenie príznakov a menej exacerbácií astmy. Po podaní inhalačného budezonidu sú závažné nežiaduce účinky menej časté ako pri podávaní systémových kortikosteroidov. Presný mechanizmus účinku zodpovedný za protizápalový účinok glukokortikostero-idov nie je známy.

Formoterol

Formoterol je selektívny adrenergných agonistov P2-adrenoreceptora, ktorý pri inhalačnom podaní vyvoláva rýchlu a dlhotrvajúcu relaxáciu hladkého svalstva bronchov u pacientov s reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest. Bronchodilatačný účinok je dávkovo závislý, s nástupom účinku v priebehu 1–3 minút a jeho trvanie po podaní jednej dávky je najmenej 12 hodín.

Astma

Klinické skúšania u dospelých pacientov preukázali, že pridanie formoterolu k budezonidu má za následok zmiernenie príznakov astmy, zlepšenie funkcie pľúc a menší počet exacerbácií. V dvoch klinických skúšaniach trvajúcich 12 týždňov bol účinok budezonid/for­moterolu na funkciu pľúc rovnaký ako účinok voľnej kombinácie budezonidu a formoterolu a prevyšoval účinnosť samotného budezonidu. Vo všetkých liečených skupinách sa podľa potreby používali krátko pôsobiace agonisty P2-adrenoreceptora. V priebehu liečby sa nepozorovali žiadne známky zníženia antiastmatického účinku.

Vykonali sa dve 12-týždňové štúdie, v ktorých bolo liečených 265 detí vo veku 6–11 rokov udržiavacou dávkou budezonid/for­moterolu (2 inhalácie 80 mikrogramov/4,5 mi­krogramov/inha­lácia 2-krát denne) a krátko pôsobiacimi agonistami P2-adrenoreceptora podávanými podľa potreby.

• V obidvoch štúdiách sa zlepšila funkcia pľúc a liečba bola dobre tolerovaná v porovnaní so zodpovedajúcou dávkou samotného budezonidu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

• V dvoch klinických štúdiách trvajúcich 12 mesiacov sa u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP hodnotil účinok na funkciu pľúc a na výskyt exacerbácií (definovaných ako liečba perorálnymi kortikosteroidmi a/alebo liečba antibiotikami a/alebo hospitalizácia). Kritérium pre zaradenie do štúdie bolo v obidvoch štúdiách FEV1 < 50 % predpokladaného normálu (pred podaním bronchodilatátora). Pri zaradení do klinickej štúdie bol medián hodnôt FEV1 42 % predpokladaného normálu (po podaní bronchodilatátora).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Ukázalo sa, že fixná kombinácia budezonid/for­moterol a zodpovedajúce monoprodukty sú bioekvivalentné z hľadiska systémovej expozície budezonidu a formoterolu. Napriek tomu sa pozorovalo mierne zvýšenie supresie kortizolu po podaní fixnej kombinácie v porovnaní s monoproduktami. Tento rozdiel nie je závažný z hľadiska klinickej bezpečnosti.

Farmakokinetické interakcie medzi budezonidom a formoterolom sa nedokázali.

Farmakokinetické parametre jednotlivých liečiv boli porovnateľné po podaní budezonidu a formoterolu ako monoprodukty alebo ako fixná kombinácia. Po podaní fixnej kombinácie bola AUC budezonidu mierne zvýšená, absorpcia oveľa rýchlejšia a zvýšená maximálna plazmatická koncentrácia. Maximálna plazmatická koncentrácia formoterolu bola podobná ako pri podaní fixnej kombinácie.

Inhalovaný budezonid sa rýchlo absorbuje a dosahuje maximálnu plazmatickú koncentráciu v priebehu 30 minút po inhalácii. V skúšaniach sa zistila po inhalácii pomocou inhalátora priemerná pľúcna depozícia budezonidu v rozmedzí od 32 % do 44 % dodanej dávky. Systémová biologická dostupnosť budezonidu je približne 49 % dodanej dávky. U detí vo veku 6 – 16 rokov je pľúcna depozícia v tom istom rozmedzí ako u dospelých pri rovnakých podaných dávkach; výsledné plazmatické koncentrácie neboli stanovené.

Inhalovaný formoterol sa rýchlo absorbuje a dosahuje maximálnu plazmatickú koncentráciu v priebehu 10 minút po inhalácii. V štúdiách po inhalácii pomocou inhalátora sa zistilo, že priemerná depozícia v pľúcach sa pohybovala v rozmedzí od 28 % do 49 % dodanej dávky. Systémová biologická dostupnosť predstavuje približne 61 % dodanej dávky.

Distribúcia a biotransformácia

Väzba formoterolu na bielkoviny krvnej plazmy je približne 50 %, väzba budezonidu približne 90 %. Formoterol má distribučný objem približne 4 l/kg, budezonid 3 l/kg.

Formoterol sa inaktivuje cez konjugačné reakcie (tvoria sa aktívne O-demetylované a deformylované metabolity, ktoré sa však detegujú prevažne ako inaktivované konjugáty). Pri prvej pasáži pečeňou podlieha budezonid excesívnej (približne 90 %) biotransformácii na metabolity s nízkou glukokortikos­teroidovou aktivitou. Glukokortikos­teroidová aktivita hlavných metabolitov, 6-beta-hydroxybudezonidu a 16-alfa-hydroxyprednizolónu predstavuje menej ako 1 % glukokortikos­teroidovej aktivity budezonidu. Nie sú náznaky žiadnych metabolických interakcií, prípadne translokačných reakcií medzi formoterolom a budezonidom.

Eliminácia

Hlavná časť dávky formoterolu sa transformuje metabolizmom v pečeni, po ktorom nasleduje eliminácia obličkami. Po inhalácii sa 8 % až 13 % dodanej dávky formoterolu vylúči

v nemetabolizovanej forme do moču. Formoterol má vysoký systémový klírens (približne 1,4 l/min) a priemerný polčas terminálnej eliminácie je 17 hodín.

Budezonid sa eliminuje pomocou metabolizmu hlavne katalyzovaným enzýmom CYP3A4. Metabolity budezonidu sa eliminujú močom priamo alebo v konjugovanej forme. V moči sa zistili iba zanedbateľné množstvá nezmeneného budezonidu. Budezonid má vysoký systémový klírens (približne 1,2 l/min) a plazmatický eliminačný polčas po intravenóznom podaní je priemerne 4 hodiny.

Farmakokinetika budezonidu a formoterolu u detí a u pacientov s obličkovým zlyhaním nie je známa. Expozícia budezonidu a formoterolu môže byť zvýšená u pacientov s ochorením pečene.

Linearita/neli­nearita

Systémová expozícia budezonidu aj formoterolu lineárnym spôsobom koreluje s podanou dávkou.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Toxicitu budezonidu a formoterolu podávaných v monoterapii alebo v kombinácii, pozorovanú v skúšaniach na zvieratách, predstavovali účinky súvisiace s nadmernou farmakologickou aktivitou.

V reprodukčných skúšaniach na zvieratách kortikosteroidy, ako je budezonid, indukovali malformácie (rázštepy podnebia, malformácie skeletu). Nezdá sa však, že by tieto experimentálne výsledky na zvieratách boli relevantné pre pacientov liečených odporúčanými dávkami. V reprodukčných skúšaniach na zvieratách pri vysokých systémových expozíciách formoterolu sa zistila o niečo znížená fertilita potkaních samcov, implantačné straty u potkaních samíc, zhoršené skoré postnatálne prežívanie a nižšia pôrodná váha mláďat. V týchto skúšaniach boli zvieratá vystavené oveľa vyšším systémovým expozíciám formoterolu, ako sa dosahujú v klinickej praxi. Nezdá sa však, že by tieto experimentálne výsledky na zvieratách boli pre človeka relevantné.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1  Zoznam pomocných látok

Monohydrát laktózy (ktorý obsahuje mliečne bielkoviny).

6.2  Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3  Čas použiteľnosti

2 roky.

6.4  Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5  Druh obalu a obsah balenia

Symbicort Turbuhaler je vdychom poháňaný viacdávkový inhalátor suchého prášku.

Inhalátor je biely, s červeným otočným dávkovačom. Inhalátor je vyrobený z rôznych druhov plastických materiálov (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). V každom vonkajšom obale sa nachádza 1, 2, 3, 10 alebo 18 inhalátorov, obsahujúcich 60 dávok.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6  Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.

7.  DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

AstraZeneca AB

SE-151 85 Sodertälje

Švédsko

8.  REGISTRAČNÉ ČÍSLO

14/0683/10-S

9.  DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 31.10.2010

Dátum posledného predĺženia registrácie: 19.9.2014