Zaldiar effervescens 37,5 mg/325 mg šumivé tablety - súhrnné informácie

1. NÁZOV LIEKU

Zaldiar effervescens 37,5 mg/325 mg šumivé tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Jedna šumivá tableta obsahuje 37,5 mg tramadoliumchloridu a 325 mg paracetamolu.

Pomocné látky so známym účinkom: Jedna šumivá tableta obsahuje 7,8 mmol (alebo 179,4 mg) sodíka (vo forme citrátu sodného, hydrogénuhličitanu sodného a sodnej soli sacharínu).

Jedna šumivá tableta obsahuje 0,4 mg farbiva oranžová žlť.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Šumivá tableta

Šedobiele až svetloružové hladké okrúhle šumivé tablety s farebnými bodkami a skosenými okrajmi.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Zaldiar effervescens je indikovaný na symptomatickú liečbu strednej až silnej bolesti.

Použitie Zaldiaru effervescens má byť vyhradené pacientom, u ktorých si stredná až silná bolesť vyžaduje kombináciu tramadoliumchloridu a paracetamolu (pozri tiež časť 5.1).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Použitie Zaldiaru effervescens má byť vyhradené pacientom, u ktorých si stredná až silná bolesť vyžaduje kombináciu tramadoliumchloridu a paracetamolu.

Dávka sa má prispôsobiť intenzite bolesti a citlivosti každého pacienta. Vo všeobecnosti sa má vybrať najnižšia účinná dávka analgetika. Celková denná dávka 8 tabliet sa nemá presiahnuť (to zodpovedá 300 mg tramadoliumchloridu a 2600 mg paracetamolu). Dávkovací interval nemá byť kratší než šesť hodín.

Dospelí a dospievajúci (od 12 rokov)

Úvodná odporúčaná dávka sú dve šumivé tablety Zaldiaru effervescens (čo zodpovedá 75 mg tramadoliumchloridu a 650 mg paracetamolu). Ďalšie dávky možno podať podľa potreby, neprekračujúc 8 šumivých tabliet za deň (čo zodpovedá 300 mg tramadoliumchloridu a 2 600 mg paracetamolu).

Dávkovací interval nemá byť kratší ako šesť hodín.

Zaldiar effervescens sa za žiadnych okolností nemá podávať dlhšie, ako je presne nevyhnutné (pozri tiež časť 4.4).

Ak sa v dôsledku podstaty a závažnosti choroby vyžaduje opakované použitie alebo dlhodobá liečba Zaldiarom effervescens, potom sa má vykonávať starostlivé, pravidelné sledovanie (ak je to možné, s prestávkami v liečbe), aby sa zistilo, či je pokračovanie liečby nevyhnutné.

Pediatrická populácia

U detí mladších ako 12 rokov sa účinné a bezpečné použitie Zaldiaru effervescens nestanovilo. Liečba tejto skupiny pacientov sa preto neodporúča.

Starší pacienti

U starších pacientov (do 75 rokov) bez klinicky potvrdenej hepatálnej alebo renálnej insuficiencie, zvyčajne nie je potrebná úprava dávkovania. U starších pacientov (nad 75 rokov) môže byť predĺžená eliminácia. Preto ak je to potrebné, sa má dávkovací interval predĺžiť podľa požiadaviek pacienta.

Porucha funkcie obličiek/dialýza

U pacientov s poruchou funkcie obličiek je eliminácia tramadolu spomalená. U týchto pacientov sa má starostlivo zvážiť predĺženie dávkovacieho intervalu podľa požiadaviek pacienta.

Porucha funkcie pečene

U pacientov s poruchou funkcie pečene je eliminácia tramadolu spomalená. U týchto pacientov sa má starostlivo zvážiť predĺženie dávkovacieho intervalu podľa požiadaviek pacienta (pozri časť 4.4). Vzhľadom na to, že Zaldiar effervescens obsahuje paracetamol nesmú ho užívať pacienti so závažnou poruchou funkcie pečene (pozri časť 4.3).

Spôsob podávania

Perorálne podávanie.

Šumivé tablety sa majú užívať rozpustené v pohári pitnej vody.

4.3 Kontraindikácie

• – precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok (uvedených v časti 6.1),

• – akútna otrava alkoholom, hypnotikami, centrálne pôsobiacimi analgetikami, opioidmi alebo psychotropnými liekmi,

• – Zaldiar effervescens sa nemá podávať pacientom, ktorí súbežne užívajú inhibítory MAO alebo

• – závažná porucha funkcie pečene,

• – liečbou nekontrolovaná epilepsia (pozri časť 4.4).

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Upozornenia

• – U dospelých a dospievajúcich od 12 rokov sa nesmie prekročiť maximálna denná dávka

• – Zaldiar effervescens sa pri závažnej poruche funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 10 ml/min) neodporúča.

• – Zaldiar effervescens sa nemá používať pri závažnej poruche funkcie pečene (pozri časť 4.3). U pacientov s necirhotickým poškodením pečene vyvolaným alkoholom sú väčšie riziká predávkovania paracetamolom. Pri miernejších prípadoch sa má starostlivo zvážiť predĺženie dávkovacieho intervalu.

• – Zaldiar effervescens sa neodporúča pri závažnej respiračnej insuficiencii.

• – Tramadoliumchlorid nie je vhodný ako substitúcia u pacientov závislých od opioidov. Tramadoliumchlorid, hoci je agonista opioidov, nemôže potlačiť príznaky z vysadenia morfínu.

• – Kŕče sa zaznamenali u pacientov liečených tramadoliumchlo­ridom, ktorí boli náchylní k záchvatom alebo používali iné lieky, ktoré znižujú prah pre vznik kŕčov, najmä selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu, tricyklické antidepresíva, antipsychotiká, centrálne pôsobiace analgetiká alebo lokálne anestetiká. Epileptickí pacienti kontrolovaní liečbou alebo pacienti náchylní ku kŕčom sa majú liečiť Zaldiarom effervescens iba za nevyhnutných okolností. U pacientov užívajúcich tramadoliumchlorid v odporúčaných dávkach sa zaznamenali kŕče. Riziko sa môže zvýšiť, keď dávky tramadoliumchloridu presahujú odporúčanú hornú hranicu dávky.

• – Súbežné použitie opioidných agonistov-antagonistov (nalbufín, buprenorfín, pentazocín) sa neodporúča (pozri časť 4.5 ).

Opatrenia pri používaní

Už pri terapeutických dávkach sa môže vyvinúť tolerancia a fyzická a/alebo psychická závislosť. Klinická potreba analgetickej liečby sa má pravidelne kontrolovať (pozri časť 4.2). U pacientov závislých od opioidných alkaloidov a u pacientov so závislosťou od liekov alebo so závislosťou v anamnéze má byť liečba len krátkodobá a pod dohľadom lekára.

Zaldiar effervescens sa má používať so zvýšenou opatrnosťou u pacientov s úrazom hlavy, u pacientov náchylných ku konvulzívnym poruchám, poruchám žlčových ciest, v šokovom stave, so zmenami stavu vedomia z neznámych príčin, s problémami ovplyvňujúcimi centrum dýchania alebo funkciu dýchania alebo so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Predávkovanie paracetamolom môže u niektorých pacientov spôsobiť hepatotoxicitu.

Reakcia symptómov z vysadenia lieku, podobná tej, ktorá sa vyskytuje počas vysadenia opiátov, sa môže vyskytnúť už pri terapeutických dávkach a pri krátkodobej liečbe (pozri časť 4.8). Symptómom z vysadenie lieku sa možno vyhnúť znižovaním dávok počas vysadzovania lieku, najmä po dlhodobej liečbe. Zriedkavo sa hlásili prípady závislosti a abúzus (pozri časť 4.8).

V jednej štúdii sa pri použití tramadoliumchloridu počas celkovej anestézie s enfluránom a oxidom dusným zaznamenalo vystupňovanie intra-operačného návratu k vedomiu. Až kým nebudú dostupné ďalšie informácie, je potrebné sa použitiu tramadoliumchloridu počas plánovanej ľahkej anestézie vyhnúť.

Farbivo oranžová žlť E110 môže spôsobiť alergické reakcie.

Tento liek obsahuje 179,4 mg sodíka v jednej šumivej tablete, čo zodpovedá 8,97 %. WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

4.5 Liekové a iné interakcie

Súbežné použitie je kontraindikované s nasledovnými li­ekmi

■ Neselektívne inhibítory MAO

Riziko sérotonínového syndrómu: hnačka, tachykardia, hyperhidróza, chvenie, stavy zmätenosti, dokonca kóma.

• ■ Selektívne inhibítory MAO-A

• ■ Selektívne inhibítory MAO-B

Príznaky centrálnej excitácie vyvolávajúce sérotonínový syndróm: hnačka, tachykardia, hyperhidróza, chvenie, stavy zmätenosti, dokonca kóma.

V prípade liečby inhibítormi MAO sa musí posunúť začiatok liečby tramadolom o dva týždne.

Neodporúča sa súbežné použitie s nasledovnými látkami

• ■ Alkohol

• ■ Karbamazepín a iné induktory enzýmov

• ■ Agonistami-antagonistami opioidov (buprenorfín, nalbufín, pentazocín)

Zníženie analgetického účinku kompetitívnym blokujúcim účinkom na receptoroch s rizikom výskytu syndrómu z vynechania.

Súbežné použitie, ktoré je potrebné zohľadniť

• ■ Súbežné terapeutické použitie tramadolu a sérotonínových liečiv, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávaniu sérotonínu a noradrenalínu (norepinefrínu) (SNRI), inhibítory MAO (pozri časť 4.3), tricyklické antidepresíva a mirtazapín, môže vyvolať sérotonínovú toxicitu. Sérotonínový syndróm je pravdepodobný, ak sa pozoruje jeden z nasledovných príznakov:

• Spontánny klonus
• Indukovateľný alebo okulárny klonus s agitáciou alebo diaforézou
• Tras a hyperreflexia
• Hypertónia a telesná teplota >38 °C a indukovateľný alebo okulárny klonus. Vysadením sérotonínových liečiv nastáva zvyčajne okamžité zlepšenie. Liečba závisí od typu a závažnosti symptómov.

• ■ Iné opioidové deriváty (vrátane antitusík a substitučných režimov), benzodiazepíny

• ■ Iné centrálne tlmivé lieky, ako sú iné deriváty opioidov (vrátane antitusík a substitučných režimov), barbituráty, benzodiazepíny, iné anxiolytiká, hypnotiká, sedatívne antidepresíva, sedatívne antihistaminiká, neuroleptiká, centrálne pôsobiace antihypertenzíva, talidomid

• ■ Keď sa Zaldiar effervescens podáva súbežne so zložkami podobnými warfarínu, má sa, ak je to medicínsky vhodné, vykonávať periodické hodnotenie protrombínového času kvôli hláseniam o zvýšenom INR.

• ■ Iné lieky, ktoré inhibujú CYP3A4, ako sú ketokonazol a erytromycín, môžu inhibovať metabolizmus tramadolu (N-demetyláciu), prípadne tiež metabolizmus aktívnych O-demetylovaných metabolitov. Klinická závažnosť takejto interakcie sa neštudovala.

• ■ Tramadol môže indukovať záchvaty kŕčov a zvyšovať schopnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítorov spätného vychytávaniu sérotonínu a noradrenalínu (norepinefrínu) (SNRI), tricyklických antidepresív, antipsychotík a iných liekov, ktoré znižujú prah záchvatov (ako sú bupropión, mirtazapín, tetrahydrokana­binol), vyvolať záchvaty kŕčov.

• ■ V obmedzenom počte štúdií pre- alebo pooperačnej aplikácie antiemetického 5-HT3 antagonistu ondansetronu vzrástla potreba tramadoliumchloridu u pacientov s pooperačnými bolesťami.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Keďže Zaldiar effervescens je fixnou kombináciou liečiv zahŕňajúcich tramadoliumchlorid, nemá sa používať v gravidite.

• ■ Údaje týkajúce sa paracetamolu:

• ■ Údaje týkajúce sa tramadoliumchlo­ridu:

Tramadoliumchlorid sa nemá užívať počas gravidity, pretože neexistuje dostatočný dôkaz schopný stanoviť bezpečnosť tramadoliumchloridu u gravidných žien. Tramadoliumchlorid podávaný pred a počas pôrodu neovplyvňuje kontraktilitu maternice. U novorodencov môže vyvolať zmeny rýchlosti dýchania, ktoré zvyčajne nie sú klinicky závažné. Dlhodobá liečba počas gravidity môže viesť k príznakom z vysadenia u novorodenca po pôrode ako následok návykovosti.

Dojčenie

Keďže Zaldiar effervescens je fixnou kombináciou liečiv zahŕňajúcich tramadoliumchlorid, nemá sa užívať počas dojčenia.

• ■ Údaje týkajúce sa paracetamolu:

• ■ Údaje týkajúce sa tramadoliumchlo­ridu:

Približne 0,1 % dávky tramadolu užitej matkou sa vylúči do materského mlieka. V období bezprostredne po pôrode zodpovedá táto hodnota pri perorálnej dennej dávke matky až do 400 mg priemernému množstvu tramadolu požitému dojčenými novorodencami na úrovni 3 % dávky upravenej podľa telesnej hmotnosti matky. Z tohto dôvodu sa tramadol nemá užívať počas dojčenia alebo alternatívne sa má dojčenie v priebehu liečby tramadolom prerušiť. Po jednorazovej dávke tramadolu nie je vo všeobecnosti nevyhnutné dojčenie prerušiť.

Fertilita

Sledovanie po uvedení lieku na trh nenaznačilo účinok tramadolu na fertilitu.

Štúdie na zvieratách nepreukázali účinok tramadolu na fertilitu. S kombiináciou tramadol a paracetamol sa nevykonali žiadne štúdie fertility.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Tramadoliumchlorid môže spôsobiť ospalosť alebo závraty, ktoré sa môžu stupňovať alkoholom alebo inými látkami utlmujúcimi CNS. Ak tieto účinky vyvoláva, pacient nemá viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky počas klinických štúdií uskutočnených s kombináciou paracetamol/tra­madoliumchlorid boli nauzea, závraty a spavosť, sa pozorovali u viac ako 10 % pacientov.

V rámci každej skupiny frekvencií sú nežiaduce účinky uvedené v poradí klesajúcej závažnosti.

Psychické poruchy:

Časté (>1/100 až <1/10): stav zmätenosti, zmeny nálady, úzkosť, nervozita, euforická nálada, poruchy spánku

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): depresia, halucinácia, nočné mory, amnézia

Zriedkavé (>1/10 000 až <1/1 000): delírium, lieková závislosť

Post-marketingové sledovanie

Veľmi zriedkavé (<1/10 000): zneužitie

Poruchy nervového systému:

Veľmi časté (>1/10): spavosť, závrat

Časté (>1/100 až <1/10): bolesť hlavy, chvenie

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): mimovoľné svalové kontrakcie, parestézia

Zriedkavé (>1/10 000 až <1/1 000): kŕče, ataxia, porucha reči, synkopa

Poruchy oka:

Zriedkavé (>1/10 000 až <1/1 000): rozmazané videnie, mióza, mydriáza

Poruchy ucha a labyrintu:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): hučanie v ušiach

Poruchy srdca a srdcovej činnosti:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): arytmia, tachykardia, palpitácie

Poruchy ciev:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): hypertenzia, návaly tepla

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): dyspnoe

Poruchy gastrointesti­nálneho traktu:

Veľmi časté (>1/10): nauzea

Časté (>1/100 až <1/10): vracanie, zápcha, sucho v ústach, hnačka, bolesť brucha, dyspepsia, flatulencia

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): dysfágia, meléna

Poruchy metabolizmu a výživy:

Neznáme (frekvenciu nemožno odhadnúť z dostupných údajov): hypoglykémia.

Poruchy kože a podkožného tkaniva:

Časté (>1/100 až <1/10): hyperhidróza, pruritus

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): kožné reakcie (napr. vyrážky, urtikária)

Poruchy obličiek a močových ciest:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): poruchy močenia (dyzúria a retencia moču), albuminúria

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): triaška, bolesť hrudníka

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:

Menej časté (>1/1 000 až <1/100): zvýšenie transamináz

Hoci sa počas klinických štúdií nepozorovali nasledovné nežiaduce účinky, ktoré súvisia s podávaním tramadoliumchloridu alebo paracetamolu, nedá sa ich výskyt vylúčiť:

Tramadoliumchlo­rid

• ■ Posturálna hypotenzia, bradykardia, kolaps.

• ■ Sledovanie tramadoliumchloridu po jeho uvedení na trh odhalilo zriedkavé zmeny účinku warfarínu, vrátane predĺženia protrombínové­ho času.

• ■ Zriedkavé prípady (>1/10 000 až <1/1 000): alergické reakcie s respiračnými príznakmi (napr. dyspnoe, bronchospazmus, dýchavičnosť, angioneurotický edém) a anafylaxia.

• ■ Zriedkavé prípady (>1/10 000 až <1/1 000): zmeny chuti, motorická slabosť, útlm dýchania.

• ■ Po podaní tramadoliumchloridu sa môžu vyskytnúť psychické nežiaduce účinky, ktorých charakter a intenzita sa individuálne menia (v závislosti od osobnosti a dĺžky liečby). Tieto účinky zahŕňajú zmeny nálady (euforická nálada, príležitostne dysfória), zmeny aktivity (zvyčajne potlačenie, príležitostne zvýšenie) a zmeny v kognitívnej a senzorickej kapacite (napr. poruchy vnímania osobnosti).

• ■ Zaznamenalo sa zhoršenie astmy, i keď sa príčinný vzťah nepotvrdil.

• ■ Môžu sa vyskytnúť nasledovné príznaky syndrómu z vysadenia lieku, podobné tým, ktoré sa vyskytujú počas vynechania opiátov: vzrušenie, úzkosť, nervozita, nespavosť, hyperkinéza, tremor a gastrointestinálne príznaky. Veľmi zriedkavo sa vyskytli nasledovné iné symptómy, keď sa tramadoliumchlorid náhle vysadil: panické ataky, závažná úzkosť, halucinácie, parestézia, tinnitus a neobvyklé symptómy CNS.

Paracetamol

a agranulocytózy, ktoré sa však nevyhnutne príčinne nevzťahujú k paracetamolu.

• ■ Niekoľko hlásení naznačuje, že paracetamol môže viesť k rozvoju hypoprotrombinémie, keď sa podáva s liečivami podobnými warfarínu. V iných štúdiách sa protrombínový čas nemenil.

■ Hlásili sa veľmi zriedkavé prípady závažných kožných reakcií.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v .

4.9 Predávkovanie

Zaldiar effervescens je fixnou kombináciou liečiv. V prípade predávkovania môžu príznaky zahŕňať znaky a príznaky toxicity tramadoliumchloridu alebo paracetamolu alebo oboch týchto liečiv.

Príznaky predávkovania tramadoliumchlo­ridom

Pri intoxikácii tramadoliumchlo­ridom sa v zásade očakávajú podobné príznaky ako pri iných centrálne pôsobiacich analgetikách (opioidoch). Tieto účinky zahŕňajú predovšetkým miózu, vracanie, kardiovaskulárny kolaps, poruchy vedomia až po kómu, kŕče a respiračný útlm až po zastavenie dýchania.

Príznaky predávkovania paracetamolom

Predávkovanie sa týka najmä malých detí. Symptómy predávkovania paracetamolom v prvých

24 hodinách sú bledosť, nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo a bolesť brucha. Poškodenie pečene sa môže objaviť 12 až 48 hodín po užití. Môžu sa vyskytnúť abnormality glukózového metabolizmu a metabolická acidóza. Pri závažnej otrave sa môže poškodenie pečene vyvinúť do encefalopatie, kómy a smrti. Akútne renálne zlyhanie s akútnou tubulárnou nekrózou sa môže rozvinúť dokonca za neprítomnosti závažného poškodenia pečene. Hlásili sa srdcové arytmie a pankreatitída.

Poškodenie pečene je možné u dospelých, ktorí užili 7,5 – 10 g alebo viac paracetamolu. Stanovilo sa, že prebytočné množstvá toxických metabolitov (zvyčajne primerane detoxikované glutatiónom, keď sa užívajú normálne dávky paracetamolu) sa ireverzibilne viažu na pečeňové tkanivo.

Záchranná liečba:

• – Okamžitý presun na špecializovanú jednotku.

• – Podpora dýchacích a obehových funkcií.

• – Pred začatím liečby sa musia čo najskôr po predávkovaní odobrať vzorky krvi na meranie plazmatickej koncentrácie paracetamolu a tramadoliumchloridu a vykonanie pečeňových testov.

• – Pečeňové testy sa vykonajú na začiatku (predávkovania) a opakovane každých 24 hodín. Zvyčajne sa pozoruje zvýšenie hepatálnych enzýmov (AST, ALT), ktoré sa po jednom alebo dvoch týždňoch normalizuje.

• – Vyprázdniť žalúdok prinútením pacienta k vracaniu (ak je pacient pri vedomí) podráždením alebo výplachom žalúdka.

• – Musia sa začať podporné opatrenia, ako udržanie priechodnosti dýchacích ciest a udržanie kardiovaskulárnych funkcií; na odvrátenie dychového útlmu sa má použiť naloxón; kŕče sa môžu kontrolovať diazepamom.

• – Tramadoliumchlorid sa hemodialýzou alebo hemofiltráciou zo séra eliminuje minimálne. Liečba akútnej intoxikácie Zaldiarom effervescens len hemodialýzou alebo hemofiltráciou preto nie je vhodná na detoxikáciu.

Okamžitá liečba je v starostlivosti pri predávkovaní paracetamolom podstatná.

Pacienti sa musia urgentne hospitalizovať na okamžité ošetrenie i napriek nedostatku významných včasných príznakov a každý dospelý alebo dospievajúci , ktorý užil okolo 7,5 g alebo viac paracetamolu v predchádzajúcich 4 hodinách, alebo každé dieťa, ktoré užilo > 150 mg/kg paracetamolu v predchádzajúcich 4 hodinách, musí podstúpiť výplach žalúdka. Koncentrácie paracetamolu v krvi sa musia merať neskôr ako 4 hodiny po predávkovaní, aby bolo možné určiť riziko rozvoja poškodenia pečene (pomocou normogramu predávkovania paracetamolom). Môže sa vyžadovať podávanie perorálneho metionínu alebo intravenózneho N-acetylcysteínu (NAC), ktoré môžu mať priaznivý účinok až do najmenej 48 hodín po predávkovaní. Podávanie intravenózneho NAC je najpriaznivejšie, keď sa začne počas 8 hodín od užitia nadmernej dávky. Avšak NAC sa má podať aj vtedy, keď je čas podania väčší ako 8 hodín po podaní nadmernej dávky a má pokračovať v priebehu celého terapeutického postupu. Liečba NAC musí začať ihneď, keď je podozrenie na masívne predávkovanie. Musia byť dostupné všeobecné podporné opatrenia.

Bez ohľadu na hlásené množstvo užitého paracetamolu sa musí podať tak rýchlo, ako je to možné, perorálne alebo intravenózne antidotum paracetamolu, NAC. Ak je to možné, počas nasledujúcich 8 hodín po predávkovaní.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetiká, Opioidy v kombinácii s neopioidnými analgetikami ATC kód: N02AJ13

Tramadol je opioidné analgetikum, ktoré pôsobí na centrálny nervový systém. Tramadol je čistý neselektívny agonista p, 3 a k opiodných receptorov s vyššou afinitou k p receptorom. Iné mechanizmy, ktoré prispievajú k jeho analgetickému účinku sú inhibícia spätného neuronálneho vychytávania noradrenalínu a zlepšenie uvoľňovania sérotonínu. Tramadol má antitusický účinok. Široký rozsah analgetických dávok tramadolu nemá na rozdiel od morfínu tlmivý účinok na dýchanie. Podobne sa nemení ani gastrointestinálna motilita. Účinok na kardiovaskulárny systém je obyčajne slabý. Sila tramadolu sa stanovila na jednu desatinu až jednu šestinu morfínu.

Presný mechanizmus analgetických vlastností paracetamolu je neznámy a môže zahŕňať centrálne a periférne účinky.

Zaldiar effervescens je vo WHO rebríčku bolesti zaradený ako analgetikum II. stupňa a lekár ho musí podľa toho využívať.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Tramadoliumchlorid sa podáva v racemickej forme a [-] a [+] formy tramadoliumchloridu a jeho metabolit M1 sa zistili v krvi. Hoci sa tramadoliumchlorid po podaní rýchlo absorbuje, jeho absorpcia je pomalšia (a jeho polčas dlhší) ako u paracetamolu.

Po jednorazovom perorálnom podaní šumivej tablety tramadoliumchlo­ridu/paraceta­molu (37,5 mg/325 mg) sa dosiahol vrchol plazmatických koncentrácií 94,1 ng/ml (racemát tramadoliumchlo­ridu) po 1,1 hodine a 4 pg/ml (paracetamol) po 0,5 hodine. Priemerné eliminačné polčasy sú t1/2 5,7 hod. (racemát tramadoliumchlo­ridu) a 2,8 hod. (paracetamol).

Počas farmakokinetických štúdií sa po jednorazovom a opakovanom perorálnom podaní Zaldiaru effervescens zdravým dobrovoľníkom nepozorovala žiadna klinicky významná zmena kinetických parametrov jednotlivých liečiv v porovnaní s parametrami liečiv používaných samostatne.

Absorpcia

Racemát tramadoliumchloridu sa po perorálnom podaní rýchlo a takmer úplne absorbuje. Priemerná absolútna biologická dostupnosť po jednorazovom podaní 100 mg dávky je približne 75 %. Po opakovanom podaní je biologická dostupnosť zvýšená a dosiahne približne 90 %.

Po perorálnom podaní Zaldiaru effervescens je absorpcia paracetamolu rýchla a skoro úplná, a prebieha prevažne v tenkom čreve. Vrchol plazmatických koncentrácií paracetamolu sa dosiahne za hodinu a nie je ovplyvnený súbežným podaním tramadoliumchlo­ridu.

Perorálne podanie Zaldiaru effervescens s jedlom nemá významný vplyv na vrchol plazmatickej koncentrácie alebo rozsah absorpcie či tramadoliumchloridu alebo paracetamolu, takže Zaldiar effervescens sa môže podávať nezávisle od príjmu jedla.

Distribúcia

Tramadoliumchlorid má vysokú afinitu k tkanivám (Vd,p=203 ± 40 l). Väzba na plazmatické bielkoviny je okolo 20 %.

Ukazuje sa, že paracetamol sa značne distribuuje do väčšiny telesných tkanív okrem tukového. Jeho zdanlivý distribučný objem je okolo 0,9 l/kg. Na plazmatické proteíny sa viaže relatívne malá časť (~20 %) paracetamolu.

Metabolizmus

Tramadoliumchlorid sa po perorálnom podaní extenzívne metabolizuje. Okolo 30 % dávky sa vylučuje do moču ako nezmenený liek, zatiaľ čo 60 % dávky sa vylučuje ako metabolity.

Tramadoliumchlorid sa metabolizuje O-demetyláciou (katalyzovanou enzýmom CYP2D6) na M1 metabolit a N-demetyláciou (katalyzovanou CYP3A) na metabolit M2. M1 je ďalej metabolizovaný N-demetyláciou a konjugáciou s kyselinou glukurónovou. Plazmatický eliminačný polčas M1 je 7 hodín. Metabolit M1 má analgetické vlastnosti a je účinnejší než pôvodný liek. Plazmatické koncentrácie M1 sú niekoľkonásobne nižšie ako tramadoliumchloridu a ich prínos ku klinickému účinku sa pravdepodobne opakovaným podaním nemení.

Paracetamol sa metabolizuje hlavne v pečeni dvomi hlavnými hepatálnymi cestami: glukuronidáciou a sulfatáciou. Druhá cesta sa môže rýchlo saturovať vyššími ako terapeutickými dávkami. Malá časť (menej ako 4 %) sa metabolizuje cez cytochróm P450 na aktívny medziprodukt (N-acetylbenzochi­nónimín), ktorý sa za normálnych podmienok použitia rýchlo detoxikuje redukovaným glutatiónom a po konjugácii na cysteín a kyselinu merkaptánovú sa vylučuje do moču. Pri veľkom predávkovaní sa však množstvo tohto metabolitu zvyšuje.

Eliminácia

Tramadoliumchlorid a jeho metabolity sa eliminujú hlavne obličkami. Polčas paracetamolu u dospelých je približne 2 až 3 hodiny. U detí je kratší a u novorodencov a pacientov s cirhózou je trocha dlhší. Paracetamol sa eliminuje hlavne formou od dávky závislých glukuro- a sulfo-konjugovaných derivátov. Menej ako 9 % nezmeneného paracetamolu sa vylučuje do moču. Pri renálnej insuficiencii je polčas oboch zložiek predĺžený.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Neuskutočnili sa predklinické štúdie s fixnou kombináciou (tramadoliumchlorid a paracetamol) na hodnotenie jej karcinogénnych a mutagénnych účinkov a jej účinkov na fertilitu.

V potomstve potkanov perorálne liečených kombináciou tramadoliumchlo­rid/paracetamol sa nepozoroval teratogénny účinok, ktorý by sa mohol prisúdiť lieku.

Kombinácia tramadoliumchlo­rid/paracetamol v dávke toxickej u samíc potkanov (50/434 mg/kg) sa ukázala byť embryotoxickou a fetotoxickou. Išlo o 8,3-násobok maximálnej terapeutickej dávky u ľudí. Teratogénny účinok sa pri tejto dávke nepozoroval. Embryotoxicita a fetotoxicita mali za následok zníženú hmotnosť plodu a zvýšenie nadpočetných rebier. Nižšie dávky spôsobujúce menej závažný materno-toxický účinok (10/87 a 25/217 mg/kg tramadoliumchlo­rid/paracetamol) nemali za následok toxické účinky na embryo alebo plod.

Výsledky štandardných testov mutagenicity neodhalili potenciálne genotoxické riziko užívania tramadoliumchloridu pre ľudí.

Výsledky testov na karcinogenitu nenaznačili potenciálne riziko tramadoliumchloridu pre ľudí.

Štúdie s tramadolium­chloridom na zvieratách odhalili, vo veľmi vysokých dávkach, účinok na vývoj orgánov, osifikáciu a novorodeneckú úmrtnosť súvisiacu s toxicitou matky. Reprodukčná fertilita a vývoj potomstva neboli ovplyvnené. Tramadoliumchlorid prechádza cez placentu. Fertilita samcov a samíc nebola ovplyvnená.

Rozšírené výskumy nepreukázali žiadny dôkaz relevantného genotoxického rizika paracetamolu v terapeutických (t.j. v netoxických) dávkach.

Dlhodobé štúdie na potkanoch a myšiach neposkytli žiadny dôkaz relevantných tumorigénnych účinkov v ne-hepatotoxických dávkovaniach paracetamolu.

Štúdie na zvieratách a rozsiahle skúsenosti u ľudí doteraz neposkytli žiadne dôkazy reprodukčnej toxicity.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

bezvodý citronan sodný

bezvodá kyselina citrónová, povidón K30 hydrogénuhličitan sodný makrogol 6000 bezvodý koloidný oxid kremičitý stearan horečnatý pomarančová príchuť (maltodextrín (z kukurice) modifikovaný škrob (E1450), prírodné a umelé dochucovadlá)

acesulfam, draselná soľ, sacharín, sodná soľ oranžová žlť E110

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

Strip PET/ALU/PE: 2 roky

Tuba PP: 2 roky

Po prvom otvorení: 1 rok

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Strip PET/ALU/PE: Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

Tuba PP: Uchovávajte pri teplote do 30 °C.

Po prvom otvorení: Obal udržiavajte dôkladne uzatvorený na ochranu pred vlhkosťou. Uchovávajte pri teplote do 30 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

• 1. Bezpečnostné stripy z teplom zatavenej hliníkovej fólie, z vonkajšej strany pokryté vrstvou polyetylénteref­talátu, z vnútornej strany vrstvou polyetylénu.

• 2. Polypropylénové tuby s vysušovacím molekulárnym sitkom a polypropylénovým bezpečnostným uzáverom.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

STADA Arzneimittel AG

Stadastrasse 2–18

61118 Bad Vilbel

Nemecko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

65/0080/11-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 24. marca 2011

Dátum posledného predĺženia registrácie: